[科普中國(guó)]-雙胎妊娠

一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒稱雙胎妊娠，其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)、人種之間有一定差異。

病因另外雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發(fā)生的幾率高。近年來(lái)有醫(yī)源性原因，應(yīng)用藥物誘發(fā)排卵，雙胎與多胎妊娠可高達(dá)20%～40%。另有報(bào)道，在停止使用避孕藥后1個(gè)月妊娠，雙胎比例增高，這是此月FSH分泌增高之故。

臨床表現(xiàn)1.妊娠期

雙胎妊娠時(shí)早孕反應(yīng)較重，從孕10周開(kāi)始子宮增大速度比單胎快，孕24周后尤為明顯。妊娠晚期，因子宮過(guò)大可致腰酸背痛，呼吸困難，胃部飽滿，納少，行走不便，下肢靜脈曲張、水腫，痔瘡發(fā)作等壓迫癥狀。雙胎孕婦血容量比單胎多，同時(shí)孕育兩個(gè)胎兒需要更多的蛋白、鐵、葉酸等，加之葉酸的吸收利用能力減退，往往出現(xiàn)缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。雙胎妊娠時(shí)還易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、胎兒畸形、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、宮內(nèi)死胎、胎位異常等。雙胎妊娠的胎位多為縱產(chǎn)式，以頭頭或頭臀多見(jiàn)，其他胎位較少見(jiàn)。雙胎妊娠時(shí)，由于子宮膨大，壓力高，容易發(fā)生胎膜早破與早產(chǎn)。單卵雙胎的平均體重較輕。雙胎妊娠時(shí)胎盤面積大，有時(shí)擴(kuò)展到子宮下段及宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤導(dǎo)致產(chǎn)前出血。

2.分娩期

雙胎分娩時(shí)出現(xiàn)的異常情況較多，其類型如下：

（1）產(chǎn)程延長(zhǎng) 因子宮膨大，肌纖維過(guò)度延伸，易發(fā)生原發(fā)性子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)。第一胎兒娩出后有時(shí)也可因?qū)m縮乏力而使第二個(gè)胎兒娩出時(shí)間延長(zhǎng)。

（2）胎膜早破及臍帶脫垂 由于雙胎胎位異常且合并羊水過(guò)多，子宮腔內(nèi)壓力增高，容易發(fā)生胎膜早破及臍帶脫垂。

（3）胎位異常 因胎兒一般較小，常伴胎位異常，當(dāng)?shù)谝粋€(gè)胎兒娩出后，第二個(gè)胎兒活動(dòng)范圍更大，容易轉(zhuǎn)為肩先露。

（4）胎盤早剝 第一個(gè)胎兒娩出后，宮腔容積突然縮小．致使胎盤附著面也隨之縮小，成為發(fā)生胎盤早剝的病理基礎(chǔ)。另外雙胎妊娠常合并羊水過(guò)多，當(dāng)羊水排出后，宮腔容積縮小，也能發(fā)生胎盤早剝。

（5）胎頭交鎖及胎頭碰撞 臨床較少見(jiàn)。若第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露，分娩時(shí)第一胎兒頭部尚未娩出，第二胎兒的頭部已降入骨盆腔內(nèi)，兩個(gè)胎頭的頸交鎖在一起，稱胎頭交鎖，造成難產(chǎn)。兩個(gè)均為頭先露的胎頭同時(shí)入盆，相互碰撞造成阻塞性難產(chǎn)稱胎頭碰撞。以上情況容易發(fā)生在胎兒較小、骨盆過(guò)大、第二個(gè)胎兒羊膜早破者或單羊膜囊雙胎者。

（6）產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染 由于子宮肌纖維過(guò)度伸展致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)。另外胎盤附著面大，常發(fā)生產(chǎn)后出血。由于雙胎妊娠并發(fā)癥多，常伴貧血，抵抗力差，分娩時(shí)又有兩次陰道助產(chǎn)，也容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

檢查1.B型超聲檢查

可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)質(zhì)量。B型超聲在孕7～8周時(shí)見(jiàn)到兩個(gè)妊娠囊，孕13周后清楚顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱、軀干、肢體等。B型超聲對(duì)中晚期的雙胎診斷率幾乎達(dá)100%。

2.多普勒胎心儀

孕12周后聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心音。

診斷1.病史

早孕反應(yīng)較重，腹部增大快，注意家族史與是否接受過(guò)促排卵治療。

2.產(chǎn)前檢查有下列情況應(yīng)考慮雙胎妊娠

（1）子宮比孕周大，羊水量也較多。

（2）孕晚期觸及多個(gè)小肢體，兩胎頭或三個(gè)胎極。

（3）胎頭較小，與子宮大小不成比例。

（4）在不同部位聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心，同時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無(wú)音區(qū)。

（5）孕中晚期體重增加過(guò)快，不能用水腫及肥胖解釋者。

并發(fā)癥1.母親并發(fā)癥

（1）早產(chǎn)。

（2）貧血。

（3）妊娠期高血壓疾病。

（4）羊水過(guò)多。

（5）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。

（6）流產(chǎn)。

2.胎兒并發(fā)癥

（1）胎兒生長(zhǎng)受限。

（2）雙胎輸血綜合征。

（3）呼吸窘迫綜合征。

（4）胎兒畸形。

治療1.妊娠期

定期產(chǎn)前檢查，爭(zhēng)取早期確診雙胎妊娠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑、葉酸、鈣劑等，預(yù)防貧血和妊娠期高血壓疾病。孕晚期避免過(guò)勞，30周后多臥床休息，可以增加胎兒體重。減少早產(chǎn)和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體畸形時(shí)，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需刮宮取胎。若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡引導(dǎo)下，激光堵塞胎盤吻合血管。

（1）雙胎中一個(gè)胎兒死亡的處理 早期死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹?，可不處理，孕晚期死亡能釋放凝血活酶，引起彌散性血管?nèi)凝血。死胎稽留4周以上約有30%出現(xiàn)凝血功能障礙，需測(cè)定相應(yīng)指標(biāo)。為了保證一活胎的繼續(xù)妊娠，必要時(shí)可用小劑量肝素治療。由于肝素分子量較大，不能通過(guò)胎盤，因此不影響活胎的凝血功能。期待至胎兒成熱適時(shí)分娩。

（2）雙胎妊娠引產(chǎn)指征 ①合并急性羊水過(guò)多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過(guò)度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適。②胎兒畸形。③母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)。④預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。

2.分娩期

多數(shù)能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎心、胎位變化，做輸液、輸血、搶救新生兒準(zhǔn)備。產(chǎn)程中注意子宮收縮情況，若出現(xiàn)宮縮乏力，可加用縮宮素低濃度緩慢靜滴。當(dāng)?shù)谝惶好涑龊?，胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二個(gè)胎兒失血。并行陰道檢查，了解第二個(gè)胎兒先露部。助手應(yīng)在腹部將第二個(gè)胎兒固定成縱產(chǎn)式，并監(jiān)聽(tīng)胎心，注意陰道流血，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，通常在20分鐘左右第二個(gè)胎兒娩出。若等待15分鐘時(shí)無(wú)宮縮，可行人工破膜加縮宮素靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或胎盤早剝，及時(shí)用產(chǎn)鉗或臀牽引娩出第二個(gè)胎兒。若胎頭高浮，應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽引術(shù)。若第二胎兒為肩先露，先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功時(shí)改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)，娩出胎兒。分娩時(shí)若第一胎兒為臀先露、第二個(gè)胎兒為頭先露，為避免發(fā)生胎頭交鎖，助手用手在腹部上推第二個(gè)胎兒的胎頭，使第一個(gè)胎兒順利娩出。若已發(fā)生胎頭交鎖，應(yīng)上推第二個(gè)胎頭，待兩胎頭松動(dòng)時(shí)將第一胎兒回轉(zhuǎn)90～180°后再牽引。若第一個(gè)胎兒已死，應(yīng)行斷頭術(shù)，待娩出第二胎兒后再取第一個(gè)胎頭。為預(yù)防產(chǎn)后出血，在第二個(gè)胎兒前肩娩出時(shí)，靜脈推注麥角新堿及縮宮素，同時(shí)腹部置沙袋，以腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。胎盤娩出后，仔細(xì)檢查其完整性與相互關(guān)系，判斷是雙卵雙胎抑或單卵雙胎。

剖宮產(chǎn)指征：

（1）異常胎先露，如第一胎兒肩先露，或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、聯(lián)體雙胎等。

（2）臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力等經(jīng)處理無(wú)效者。

（3）第一個(gè)胎兒娩出后，若發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或?qū)m頸痙攣，為搶救母嬰生命也應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

（4）胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。