[科普中國]-減毒活疫苗

減毒活疫苗是病原體經(jīng)過甲醛處理后，A亞單位（毒性亞單位）的結(jié)構(gòu)改變，毒性減弱，但B亞單位（結(jié)合亞單位）的活性保持不變，即保持了抗原性的一類疫苗。

將其接種到身體內(nèi)，不會引起疾病的發(fā)生，但病原體可以引發(fā)機體免疫反應(yīng)，刺激機體產(chǎn)生特異性的記憶B細胞和記憶T細胞。起到獲得長期或終生保護的作用。與滅活疫苗（死疫苗）相比，這類疫苗免疫力強、作用時間長，但安全是一個問題，具有潛在的致病危險(有可能因發(fā)生逆行突變而在人體內(nèi)恢復(fù)毒力）。屬于第二代疫苗。

定義減毒活疫苗是指病原體經(jīng)過各種處理后，發(fā)生變異，毒性減弱，但仍保留其免疫原性。將其接種到身體內(nèi)，不會引起疾病的發(fā)生，但病原體可在機體內(nèi)生長繁殖，引發(fā)機體免疫反應(yīng)，起到獲得長期或終生保護的作用。

優(yōu)點1.誘導(dǎo)體液免疫和細胞免疫兩種免疫反應(yīng)，有的制品：通過自然感染途徑接種，還可以誘導(dǎo)出黏膜免疫，使機體獲得較廣泛的免疫保護。

2.使用的是活的微生物，可在機體內(nèi)長時間起作用、而誘導(dǎo)較強的免疫反應(yīng)。

3.活的微生物有再增殖的特性，理論上只需接種一次，即可以達到滿意的免疫效果。

4.可能引起水平傳播，擴大免疫效果，增強群體免疫屏障;

5.無需添加佐劑;

6.生產(chǎn)工藝一般不需要濃縮純化;

7.價格低廉。

缺點1.一般減毒活疫苗均保留一定殘余毒力，對一些個體(如免疫缺陷者)可能誘發(fā)嚴重疾病。

2.由于種種原因(如基因修飾等)，減毒活疫苗有可能出現(xiàn)"毒力返祖"現(xiàn)象。

3.是活微生物制劑，可能造成環(huán)境污染、而引發(fā)交叉感染等。

4.缺損顆粒可能干擾疫苗的免疫效果。

5.產(chǎn)品的分析評估較為困難。

6.保存、運輸?shù)葪l件要求較高，如需冷鏈等。

國內(nèi)減毒活疫苗的現(xiàn)狀中國是疫苗消費大國，每年疫苗預(yù)防接種達10億劑次。我國開發(fā)的疫苗品種大多為單價疫苗、減毒活疫苗等傳統(tǒng)疫苗品種，而國外上市的疫苗多以聯(lián)苗、滅活等新型疫苗為主。

國產(chǎn)疫苗在產(chǎn)能和關(guān)鍵技術(shù)上與國際先進水平相比仍有巨大的差距。中國疾控中心主任王宇2010年曾指出，中國沒有推動疫苗新技術(shù)應(yīng)用的政策和體系，中國的疫苗生產(chǎn)技術(shù)更新很慢，甚至沒有更新，一直沿用30年前的生產(chǎn)技術(shù)。北京大學醫(yī)學部免疫學系副主任王月丹則說，國內(nèi)很多疫苗還在使用20世紀六十年代的技術(shù)。

部分國產(chǎn)疫苗質(zhì)量不達標，監(jiān)管部門缺少對這些疫苗大規(guī)模上市后的系統(tǒng)評價。有些疫苗質(zhì)量在大規(guī)模人群使用中完全達不到質(zhì)量標準，與進口疫苗相比，質(zhì)量檔次差很多。

中國衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局制定了疫苗生產(chǎn)運輸規(guī)范，強調(diào)溫度過高或過低，均可致使疫苗的生物特性發(fā)生變異而改變，并規(guī)定了疫苗的生產(chǎn)、運輸、儲存以及注射前的冷鏈溫度必須要有完整和嚴格的溫度記錄。

但據(jù)南方都市報2013年6月24日報道，國內(nèi)疫苗運輸現(xiàn)狀是：“設(shè)備基本具備，但監(jiān)管有問題，基本要靠從業(yè)人員的責任心。冷鏈的八個環(huán)節(jié)里前面做的還好，關(guān)鍵是根節(jié)點容易出問題，尤其是到了偏遠的縣鄉(xiāng)一級，根本得不到保障。

在國際上，對疫苗的運輸和保持都有一套嚴格到苛刻的標準。以美國為例，規(guī)定要求疫苗裝運和疫苗到貨時間間隔不應(yīng)大于48小時，疫苗日常儲存時，冷藏室的溫度應(yīng)當保持在2℃-8℃，冷凍室的溫度應(yīng)當保持在-15℃或更低。應(yīng)在冰箱中放置大瓶裝的水，以便在打開冰箱門時可以保持溫度不變。此外，部分疫苗在儲存方面有特殊要求，例如，麻疹、風疹及腮腺炎疫苗均應(yīng)避光保存，而水痘疫苗除要求避光外，尚需冷凍保存。疫苗儲存場所負責人還應(yīng)制定書面的緊急預(yù)案，以保證在發(fā)生斷電或機械故障時，能確保疫苗的安全性。

接種禁忌**1.**一般禁忌

●最近4周內(nèi)曾使用丙種球蛋白、免疫球蛋白或其他被動免疫制劑者，應(yīng)推遲活疫苗的預(yù)防接種1。

●急性傳染病潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期。有某種傳染病既往病史者，考慮其已獲得病后免疫，可不必接種相應(yīng)疫苗。

●對發(fā)熱者（特別是高熱者）、急性疾患者、嚴重營養(yǎng)不良者，應(yīng)暫緩接種疫苗。

●對有過敏性體質(zhì)者、支氣管哮喘、蕁麻疹、血小板減少性紫癜、食物過敏史者不能接種含有該過敏原的疫苗。

●對有活動性肺結(jié)核、心臟代償功能不全、急慢性腎臟病變、糖尿病、高血壓、肝硬化、血液系統(tǒng)疾患、重癥慢性疾患、活動性風濕病、嚴重化膿性皮膚病等病人，應(yīng)暫緩接種疫苗。

**2.**特殊禁忌

●凡患有免疫缺陷病、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤以及應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、烷化劑、抗代謝藥物或放射治療、脾切除而使免疫功能受到抑制者，均不能使用活疫苗。

●孕婦，特別是妊娠期，不能使用活疫苗。

●患有癲癇、癔病、腦炎后遺癥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)疾患和精神病或有既往病史者，禁止接種乙型腦炎疫苗、百白破疫苗和流腦多糖疫苗。

●接種百白破疫苗后，出現(xiàn)強烈反應(yīng)如虛脫或休克、持續(xù)尖叫、體溫超過40℃、驚厥或抽搐、嚴重的意識改變、全身或局部神經(jīng)癥狀、過敏反應(yīng)、血小板減少或溶血性貧血等嚴重異常反應(yīng)，應(yīng)停止接種后續(xù)針次。

●患有濕疹、化膿性中耳炎或其他嚴重皮膚病者、結(jié)核菌素試驗陽性者不宜接種卡介苗。

●腎炎恢復(fù)期或慢性腎炎患者禁用白喉類毒素及其混合制劑。

減毒活疫苗的同時接種**（一）基本原則**

1.我國對于疫苗同時接種的規(guī)定

《中國藥典》三部(2010版)未對兩種疫苗同時接種的一般原則作出規(guī)定，但在每種減毒活疫苗說明書的注意事項中，部分規(guī)定了兩種減毒活疫苗同時接種間隔要≥1個月。

我國衛(wèi)生部2005年發(fā)布的《預(yù)防接種工作規(guī)范》中規(guī)定，如需同時接種≥2種國家免疫規(guī)劃(National Immunization Program，NIP)疫苗，應(yīng)在不同部位按要求接種。嚴禁將幾種疫苗混合吸入1支注射器內(nèi)接種。2種減毒活疫苗如未同時接種，應(yīng)至少間隔4周再接種。

2.WHO

WHO在對疫苗的總立場文件中規(guī)定，如疫苗擬在嬰兒或低齡兒童中使用，應(yīng)能方便地適應(yīng)NIP所規(guī)定的免疫程序和時間，如與其他疫苗同時使用，應(yīng)不會顯著干擾這些疫苗的免疫應(yīng)答。且在其各種疫苗立場文件中，根據(jù)現(xiàn)有的科學證據(jù)，對≥2種疫苗同時接種提出了具體建議。對于同時接種多種疫苗時的具體操作，WHO等國際組織建議，如果接種≥2種疫苗，不要使用同一注射器，不要在同一上肢或下肢同時注射。

3.美國ACIP

大多數(shù)廣泛使用的疫苗同時接種(即在同一天接種)，包括減毒活疫苗和滅活疫苗，與這些疫苗分開接種相比，產(chǎn)生的血清學轉(zhuǎn)化率和不良反應(yīng)發(fā)生率是相似的。建議無特別禁忌證的兒童，應(yīng)常規(guī)同時接種所有適齡段應(yīng)接種疫苗。

（二）相關(guān)建議

1.麻疹、流行性腮腺炎(流腮)、風疹減毒活疫苗

因為麻疹減毒活疫苗(Measles Attenuated Live Vaccine，MV)、流腮減毒活疫苗(Mumps Attenuated Live Vaccine，MuV)、風疹減毒活疫苗(Rubella Attenuated Live Vaccine，RV)經(jīng)常作為聯(lián)合疫苗進行接種。

《中國藥典》三部(2010版)的規(guī)定：

(1)MV、MuV、RV、麻疹-風疹聯(lián)合減毒活疫苗、麻疹-流腮聯(lián)合減毒活疫苗:使用其他減毒活疫苗與接種這五種疫苗應(yīng)至少間隔1個月，但這五種疫苗之間，所含成分的不同減毒活疫苗可同時接種。

(2)麻疹-流腮-風疹聯(lián)合減毒活疫苗:使用其他減毒活疫苗與接種MMR應(yīng)至少間隔1個月。

WHO的建議：

MV單獨使用或使用其他含麻疹成分疫苗(Measles-containing Vaccine，MCV)，均能產(chǎn)生對麻疹同樣的保護力。當MCV或同時與其他疫苗在不同部位接種，如白喉類毒素(Diphtheria Toxid，DT)、破傷風類毒素(Tetanus Toxid，TT)、百日咳疫苗(Pertussis Vaccine，PerV)、b型流行性感冒(流感)嗜血桿菌多糖結(jié)合疫苗(Haemophilus Influenzae Typeb Polysaccharide Conjugate Vaccine，Hib)、口服脊髓灰質(zhì)炎(脊灰)減毒活疫苗(Oral Poliomyelitis Attenuated Live Vaccine，OPV)或滅活脊灰病毒疫苗(Inactivated Poliovirus Vaccine，IPV)、水痘減毒活疫苗(Varicella Attenuated Live Vaccine，VarV)、乙型肝炎(乙肝)疫苗(Hepatitis BVaccine，HepB)、七價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗(7-valence Pneumococcal Polysaccharide Conjugate Vaccine，PPCV7)，每種疫苗成分的免疫原性和反應(yīng)性不變。同樣，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，MV、黃熱病減毒活疫苗(Yellow Fever Attenuated Live Vaccine，YFV)、流行性乙型腦炎(乙腦)疫苗(Japanese Encephalitis Vaccine，JEV)可以同時在不同部位接種。但因發(fā)現(xiàn)JEV與MV同時接種后，MV的免疫應(yīng)答有輕微降低，因此鼓勵針對JEV與MV同時接種對MV效果的可能影響開展進一步研究。

不同組合的含風疹(RA27/3株)成分疫苗(Rubella-containing Vaccine，RCV)與其他減毒活疫苗或滅活疫苗同時接種時，其誘導(dǎo)的血清學轉(zhuǎn)化率也很相似。RCV可與滅活疫苗同時接種，根據(jù)常規(guī)，減毒活疫苗應(yīng)與其同時接種，或至少間隔4周后接種。但OPV例外，OPV可在MCV或RCV接種前后的任何時間接種，而不會對兩者誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答產(chǎn)生干擾。含流腮成分疫苗(Mumps-containing Vaccine，MuCV)有MuV、MM、MMR三種形式。WHO對該疫苗的立場為，一旦決定將MuV納入NIP，強烈推薦使用MMR。故大多數(shù)國家使用MMR以預(yù)防流腮，其與其他疫苗同時接種同MMR。

美國ACIP的建議:

美國現(xiàn)在使用的是MMR和麻疹-流腮-風疹-水痘聯(lián)合減毒活疫苗(Measles，Mumps，Rubellaand Varicella Combined Attenuated Live Vaccine，MMRV)。ACIP建議，任何一種成分的疫苗需要接種時都可以使用MMR。無論理論上的注意事項，還是實際經(jīng)驗，都未顯示MMR和其他減毒活疫苗或滅活疫苗同時接種時會降低抗體反應(yīng)或者增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

美國ACIP鼓勵適齡兒童常規(guī)同時接種MMR、白喉-破傷風-無細胞百日咳聯(lián)合疫苗(Diphtheria，Tetanusand Acellular Pertussis Combined Vaccine，DTaP)、白喉-破傷風-全細胞百日咳聯(lián)合疫苗(Diphtheria，Tetanusand Wholecell Pertussis Combined Vaccine，DTwP)、Hib、OPV或IPV。MMR和Hib、HepB不同部位同時接種，抗體反應(yīng)是相同的，不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著增加。研究顯示，同時接種MMR和VarV與兩種疫苗間隔6周接種，兩組的血清學轉(zhuǎn)化率、抗體水平、不良反應(yīng)發(fā)生率相似2。

常見減毒活疫苗目前已經(jīng)在臨床使用的減毒活疫苗有：麻疹減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、凍干甲肝減毒活疫苗、凍干水痘減毒活疫苗、乙型腦炎減毒活疫苗、風疹減毒活疫苗、腮腺炎減毒活疫苗、口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、口服狂犬病減毒活疫苗等。