盆腔淤血綜合征又稱(chēng)卵巢靜脈綜合征,是引起婦科盆腔疼痛的重要原因之一,盆腔淤血綜合征的主要表現(xiàn)是范圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經(jīng)衰弱的癥狀。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、極度的疲勞感、白帶過(guò)多和痛經(jīng)為最常見(jiàn)。因其癥狀涉及廣泛,而患者自覺(jué)癥狀與客觀檢查常不相符合,在體征上常與慢性盆腔炎相混淆。
病因任何使盆腔靜脈流出盆腔不暢或受阻的因素,均可致成盆腔靜脈淤血。
1.解剖學(xué)因素
女性盆腔循環(huán)的特點(diǎn),主要是靜脈數(shù)量增多和構(gòu)造薄弱。
2.內(nèi)外力因素
內(nèi)外力因素證明能夠影響盆腔血液的流速,從而改變局部血管的壓力,靜脈更易受其影響。
(1)長(zhǎng)期從事站立或坐著工作者、習(xí)慣于仰臥位睡眠者易于致成盆腔淤血綜合征。
(2)便秘影響直腸的靜脈回流,而直腸和子宮、陰道靜脈互相吻合。痔叢充血必然引起子宮陰道叢充血,故習(xí)慣性便秘易于產(chǎn)生盆腔淤血。
(3)妊娠期間因大量雄、孕激素的影響,再加上增大的子宮對(duì)子宮周?chē)o脈的壓迫,可引起子宮周?chē)o脈擴(kuò)張。
(4)子宮后傾時(shí),卵巢叢血管隨子宮體下降彎曲在骶凹的兩側(cè),使靜脈壓力增高,回流受到影響,以致使靜脈處于淤血狀態(tài)。如再有仰臥位睡眠習(xí)慣,則久而久之便可引致盆腔淤血綜合征。
(5)闊韌帶筋膜裂傷使得構(gòu)造上薄弱,缺乏彈性,缺乏固有血管外鞘的靜脈更失去支持,而形成靜脈曲張,還使子宮后倒。
(6)輸卵管結(jié)扎術(shù):具體形成因素并不明確,與手術(shù)的因果關(guān)系也無(wú)明確證據(jù)證實(shí)。
3.體質(zhì)因素
有些病人由于體質(zhì)的因素,血管壁組織顯著薄弱,彈力纖維少,彈性差,易于形成靜脈血流淤滯和靜脈曲張。即使第一次妊娠,平時(shí)不從事長(zhǎng)時(shí)間站立或靜坐工作,就可能出現(xiàn)下肢及/或盆腔靜脈曲張及盆腔淤血綜合征。
4.精神因素
而長(zhǎng)期抑郁、久病、失眠等精神影響,及經(jīng)前期雌、孕激素水平波動(dòng)者,也有類(lèi)同盆腔淤血癥的癥狀。這一類(lèi)情況則可考慮為盆腔淤血綜合征的加重因素。
5.其他
臨床上發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤、慢性盆腔炎(尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者)、哺乳期閉經(jīng)、中、重度子宮頸糜爛等患者,在做盆腔靜脈造影時(shí),有的也顯示盆腔靜脈淤血現(xiàn)象。
臨床表現(xiàn)盆腔淤血綜合征的主要表現(xiàn),是范圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經(jīng)衰弱的癥狀。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、極度的疲勞感、白帶過(guò)多和痛經(jīng)為最常見(jiàn)。
1.下腹部疼痛
多數(shù)為慢性恥骨聯(lián)合上區(qū)彌漫性疼痛,或?yàn)閮蓚?cè)下腹部疼痛,常常是一側(cè)較重,并同時(shí)累及同側(cè)或下肢,尤其是大腿根部或髖部酸痛無(wú)力,開(kāi)始于月經(jīng)中期。有少數(shù)病人偶爾表現(xiàn)為急性發(fā)作性腹痛,易誤診為急性闌尾炎、卵泡破裂、異位妊娠破裂。
2.低位腰痛
疼痛部位相當(dāng)于骶臀區(qū)域水平,少數(shù)在骶骨下半部,常伴有下腹部疼痛癥狀。經(jīng)前期、長(zhǎng)久站立和性交后加重。
3.痛經(jīng)
特點(diǎn)是月經(jīng)前數(shù)天即開(kāi)始出現(xiàn)下腹痛、腰骶部痛或盆腔內(nèi)墜脹痛,有的還逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性疼痛,到月經(jīng)來(lái)的前一天或第一天最厲害,月經(jīng)第二天以后明顯減輕。
4.性感不快
常訴稱(chēng)性交時(shí)有不同程度的痛感,多為深部性交痛,有的幾乎難以忍受,次日下腹痛、腰痛、白帶多等癥狀都明顯加重,病人對(duì)性生活產(chǎn)生了厭煩。
5.極度疲勞感
疲勞感,無(wú)力完成自己所擔(dān)負(fù)的工作。
6.白帶過(guò)多
半數(shù)病人有白帶過(guò)多的癥狀。白帶的性狀多為清晰的黏液,無(wú)感染征。
7.月經(jīng)改變
部分病人有月經(jīng)過(guò)多的改變,常因其子宮肥大被誤診為子宮肌瘤或子宮肥大癥。還有部分病人月經(jīng)量反較前減少。但伴有明顯的經(jīng)前期乳房痛。
8.淤血性乳房痛
多數(shù)病人伴有淤血性乳房疼痛、腫脹?;颊咦约耗苊饺榉坑步Y(jié),并有壓痛,多于月經(jīng)中期以后伴隨上述癥狀同時(shí)出現(xiàn),至月經(jīng)前一天或月經(jīng)來(lái)潮的第一天達(dá)高峰,月經(jīng)過(guò)后,隨同上述癥狀有所減輕,或完全消失。有的病人其乳房疼痛較盆腔疼痛為重。
9.外陰陰道腫脹、墜痛
盆腔淤血癥患者常有外陰和陰道內(nèi)腫脹、墜痛感,或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現(xiàn)著色,陰唇腫脹或肥大,以至某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。
10.膀胱和尿道癥狀
約有1/3以上患者在經(jīng)前期有明顯的尿意頻數(shù)及排尿痛癥狀,但尿常規(guī)檢查正常。對(duì)某些癥狀嚴(yán)重的患者進(jìn)一步做膀胱鏡檢查,可發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)靜脈充盈、充血和水腫。個(gè)別患者由于淤血的小靜脈破裂可導(dǎo)致血尿。
11.直腸墜痛
部分患者有不同程度的直腸墜感、直腸痛或排便時(shí)直腸痛,以經(jīng)前期較明顯,尤以子宮Ⅲ度后位者較多見(jiàn)。
12.自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀
絕大多數(shù)盆腔淤血癥患者都伴有某些自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。例如,心情煩躁,易激動(dòng),夜夢(mèng)多,白天疲勞感及精神體力上的無(wú)能感常很?chē)?yán)重,常有頭痛,多為枕后部痛而非一般經(jīng)前期頭痛的類(lèi)型??捎行募?、心前區(qū)悶脹不適、氣短感,常需呃氣、腹脹及排氣不暢的感覺(jué)。自覺(jué)食欲很差,消化不良,此外,全身出現(xiàn)酸痛不適,如肩關(guān)節(jié)痛、髖關(guān)節(jié)痛、手指緊感。
13.體征
腹部檢查的惟一發(fā)現(xiàn)是壓痛,部位多在恥骨聯(lián)合上區(qū),或在下腹部?jī)蓚?cè)有深壓痛,一般來(lái)說(shuō)并不顯著,甚至沒(méi)有一個(gè)恒定的特別明顯的壓痛點(diǎn),即使在病人感到最痛的部位,也沒(méi)有腹肌緊張及反跳痛。部分病人自覺(jué)乳房?jī)?nèi)有硬結(jié),但檢查所見(jiàn)只是乳頭下方彌漫性腫大的乳腺組織,多伴有不同程度的觸痛。
檢查1.陰道超聲彩色多普勒檢查。
2.腹腔鏡檢查
但因盆部抬高,不一定能看出曲張的靜脈,但能與其他病變?nèi)缪装Y等鑒別。
3.螺旋CT
螺旋CT是一種無(wú)創(chuàng)的診斷盆腔靜脈淤血綜合征的有效方法,在病人深呼吸時(shí)拍攝動(dòng)脈時(shí)像的螺旋CT,因?yàn)樯詈粑鼤r(shí)引起腹腔靜脈壓增高,導(dǎo)致腎靜脈血逆行,充盈子宮和卵巢周?chē)那鷱堨o脈,曲張靜脈的直徑>5mm就可顯影。
4.盆腔靜脈造影術(shù)
盆腔靜脈造影術(shù)是將造影劑注射在子宮腔底肌層內(nèi),使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈、髂內(nèi)靜脈顯影,并以一定的時(shí)間間隔連續(xù)拍片,了解盆腔血液流出盆腔的時(shí)間,輔助診斷盆腔淤血征。
5.放射性核素盆腔血池掃描
利用此方法診斷輸卵管結(jié)扎術(shù)后盆腔靜脈淤血。其原理為盆腔靜脈淤血時(shí)局部靜脈曲張,血液淤積形成“血池”,從而獲得放射性可讀性核素濃聚的掃描圖像。
6.體位實(shí)驗(yàn)
胸膝臥位時(shí),盆腔靜脈壓力降低,無(wú)下腹疼痛或輕微疼痛,若立刻改為臀部向后緊緊坐在足跟部,保持略高于腹部的位置,由于腹股溝屈曲較緊,髂外動(dòng)脈向股動(dòng)脈血流受阻,從而髂內(nèi)動(dòng)脈血流增多,使盆腔靜脈壓力升高而產(chǎn)生淤血,出現(xiàn)下腹疼痛回到胸膝臥位時(shí)則癥狀減輕,稱(chēng)為“體位實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性”。
診斷詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,注意癥狀與體征上的差異,除外其他有關(guān)疾病,適當(dāng)應(yīng)用盆腔靜脈靜脈造影及腹腔鏡檢查,即可做出較為可靠的診斷。以下幾點(diǎn)可以提供參考:
1.病人多為生育年齡婦女,有過(guò)兩次或兩次以上的生產(chǎn)、流產(chǎn)史,繼某次生產(chǎn)或流產(chǎn)后不久,出現(xiàn)上述慢性盆腔疼痛,低位腰痛、性感不快、痛經(jīng)等癥狀,但并無(wú)產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染史。
2.自覺(jué)癥狀與客觀檢查所見(jiàn)不相適應(yīng)。病人訴說(shuō)的癥狀多而嚴(yán)重,而婦科檢查僅見(jiàn)宮頸肥大、紫藍(lán)、有的有糜爛,子宮后倒于骶骨凹內(nèi),但如猛一觸動(dòng)子宮頸或觸抵后穹隆,就會(huì)引起相當(dāng)嚴(yán)重的盆腔及腰骶部疼痛,宮旁及附件區(qū)有明顯的壓痛及飽滿(mǎn)感。當(dāng)企圖用手法使后倒的子宮體復(fù)成前位時(shí),患者更是感到疼痛難忍。
3.常伴有經(jīng)前期乳房腫痛及某些神經(jīng)衰弱的癥狀。
4.雖曾被診斷為“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”,但卻很少妨礙懷孕。
5.對(duì)以往按慢性盆腔為所進(jìn)行的各種治療均收效不大,甚至毫無(wú)效果。病人自覺(jué)有嚴(yán)重的婦科病,久治不愈,被婦科醫(yī)生視為難治之癥。
6.對(duì)于具有前述癥狀,經(jīng)婦科檢查及其他輔助診斷方法,如子宮輸卵管造影等,排除盆腔器質(zhì)性病變,而臨床疑為盆腔靜脈淤血癥,可行盆腔靜脈造影協(xié)助診斷。
鑒別診斷應(yīng)與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、慢性附件炎(有炎塊形成者)、子宮肌瘤、宮頸糜爛相鑒別。
治療1.輕癥患者的治療
多不需用藥物治療。可針對(duì)其有關(guān)病因,給予衛(wèi)生指導(dǎo),使病人對(duì)本癥的形成及防治有充分的理解。休息時(shí),改習(xí)慣性仰臥位為側(cè)俯臥位,糾正便秘,節(jié)制房事,做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以增進(jìn)盆腔肌張力及改善盆腔血循環(huán)。一般效果較好。
2.嚴(yán)重患者的治療
堅(jiān)持依次先做10余分鐘的膝胸臥位,再取側(cè)俯臥位休息,觀察效果,一般能使嚴(yán)重的盆腔疼痛等癥狀明顯地得到減輕或緩和。對(duì)有嚴(yán)重乳房腫瘤及月經(jīng)過(guò)多癥狀者,在癥狀出現(xiàn)前開(kāi)始服少量的甲基睪丸素,也有效果。如側(cè)俯臥位療法有效而不能鞏固,可考慮手術(shù)治療,酌情使用以下幾種方法:
(1)圓韌帶懸吊術(shù) 用手術(shù)將后倒的子宮維持在前傾位,多能使肥大的子宮體及子宮頸縮小,盆腔疼痛等癥狀大為減輕或基本消失,效果較好。
(2)闊韌帶裂傷修補(bǔ)術(shù) 適用于年輕、不再需生育而闊韌帶裂傷的重癥盆腔淤血癥患者。
(3)經(jīng)腹全子宮及附件切除術(shù) 經(jīng)腹比經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)點(diǎn)多,可將曲張的盆腔靜脈,特別是子宮靜脈及卵巢靜脈,盡多地切除,并有利于修復(fù)闊韌帶及骶韌帶的損傷,使陰道斷端得到較好的固定。
預(yù)防加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳,防止早婚、早育、性交過(guò)頻及生育較密,提倡最多生兩個(gè)孩子,兩次生產(chǎn)至少應(yīng)有3~5年的間隔,使生殖器官不僅在解剖上、生理功能上,而且血管的功能都得到充分的恢復(fù)。宣傳科學(xué)方法避孕,不采用性交中斷避孕法。重視體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),改善一般健康情況。加強(qiáng)產(chǎn)后衛(wèi)生宣傳教育,推廣產(chǎn)后體操,對(duì)促使生殖器官及其支持組織的恢復(fù)有很大好處。休息或睡眠時(shí)避免習(xí)慣性仰臥位,提倡兩側(cè)交替?zhèn)扰P位,有利于預(yù)防子宮后位的形成。防止產(chǎn)后大便秘結(jié)及尿潴留,有助于生殖器官的恢復(fù)及盆腔靜脈的回流。對(duì)長(zhǎng)期從事站立或坐位工作者,有可能時(shí)應(yīng)開(kāi)展工間操及適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。