[科普中國]-抗菌藥

凡對細菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的物質統(tǒng)稱為抗菌藥?？咕幇ㄈ斯ず铣煽咕帲ㄠZ酮類等）和抗生素?？股厥俏⑸铮毦?、真菌和放線菌屬）的代謝產(chǎn)物，它的濃度時能殺滅或抑制其他病源微生物。|

簡介抗菌藥是指能抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性感染的藥物。

抑菌藥是僅能抑制病原菌生長繁殖而無殺菌作用的抗菌藥物。

抗菌藥包括人工合成抗菌藥（喹諾酮類等）和抗生素。 抗生素是微生物（細菌、真菌和放線菌屬）的代謝產(chǎn)物，它的濃度時能殺滅或抑制其他病源微生物。

藥物有最低抑菌濃度和最低殺菌濃度。不僅能抑制細菌生長，而且能將之殺死的藥物稱為殺菌藥，如：青霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類等。 殺菌性抗菌藥是指其血藥濃度通常能超過致病菌的最低殺菌濃度， 而抑菌性抗菌藥是指其血藥濃度能超過致病菌的最低抑菌濃度，但一般達不到最低殺菌濃度

將某種抗菌藥定義為殺菌藥或抑菌藥并不十分科學，因為同一種藥物對不同細菌的作用可能不同。例如：通常被認為是殺菌藥的青霉素對腸球菌則僅發(fā)揮抑菌作用。同樣，氯霉素對絕大多數(shù)腸桿菌是抑菌藥，但對大多數(shù)流感嗜血桿菌卻是殺菌藥。

理想的抗菌藥應具備干擾細菌的重要功能而不影響宿主細胞的特性?？茖W家在研制抗菌藥時，力圖提高藥物對病原體的選擇性，降低對宿主的毒性。使用抗菌藥時，必須注重恢復和提高宿主自身的防御功能，充分發(fā)揮藥物的治療作用。

分類青霉素類常用的有青霉素G、青霉素V、甲氧西林（新青I）、氨芐西林（氨芐青霉素）、阿莫西林（羥氨芐青霉素）、替卡西林（羧噻吩青霉素）、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）等。適用于呼吸道、皮膚軟組織、泌尿生殖道感染等。青霉素類藥物的主要優(yōu)點為殺菌作用強，毒副作用少，孕婦及兒童使用較為安全，不影響肝功能。但應注意的是其主要不良反應為過敏反應，包括過敏性皮炎。血清病、皮疹、接觸性皮炎等。嚴重腎功能損害者慎用。

頭孢菌素類可分為四代。第一代頭孢菌素注射用的有頭孢唑啉（先鋒5號）、頭孢拉定（先鋒6號）等，口服的有頭孢氨芐（先鋒4號）、頭孢拉定（先鋒6號）、頭孢羥氨芐等。適用于呼吸道、皮膚軟組織、泌尿生殖道感染等。

第二代頭孢菌素較第一代抗菌譜廣、抗菌作用強，腎臟毒性低。注射用的有頭孢呋辛（頭孢呋肟）、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢美唑等，口服的有頭孢呋辛酯、頭孢克洛等。

第三代頭孢菌素具有抗菌譜廣、抗菌活性強、體內(nèi)分布廣、對人體毒性低等特點。注射用的有頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢地嗪等，口服的有頭孢克肟。頭孢泊肟脂、頭孢特侖酯、頭孢他美酯等?？捎糜诤粑馈⑵つw軟組織、泌尿生殖系、胃腸道感染和敗血癥等。

第四代頭孢菌素以其特殊的作用方式、廣泛的抗菌譜而優(yōu)于前三代。因與青霉素發(fā)生交叉過敏的可能性很小，可用于對青霉素過敏的病人。目前已上市的有注射用的頭孢吡肟、頭抱匹羅。

頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣、抗菌作用強、毒性低、過敏反應較青霉素少等優(yōu)點，但價格較為昂貴。有可能發(fā)生青霉素交叉過敏反應，有青霉素過敏史者慎用。應用第三代、第四代頭孢菌素后因其可將體內(nèi)正常有益細菌殺死，易發(fā)生菌群失調(diào)、引起二重感染等，應引起重視。

另外有多種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦、克拉維酸與青霉素類、頭孢菌素類組成的復方制劑，如阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦等，聯(lián)合使用時有增強抗菌作用和擴大抗菌譜的作用。

新型β-內(nèi)酰胺類如碳青霉烯類的亞胺培南/西斯他?。ㄉ唐访禾┠埽?、美羅培南等。碳青霉烯類是迄今開發(fā)的抗菌藥物中抗菌譜最廣、抗菌作用最強的一類，具有廣譜、強效、細菌耐藥發(fā)生率低等特點，但價格昂貴。適用于全身各處的感染。劑量偏高時可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應如驚厥、抽搐、頭痛等。另外應注意菌群失調(diào)和二重感染的問題。嚴重腎功能損害者慎用。

氨基糖苷類氨基糖苷類為廣譜抗生素，對革蘭陰性桿菌有良好的殺菌作用，適用于下呼吸道、泌尿道、腸道感染等。不同的品種特點不同。慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）為常用品種，其中奈替米星抗菌活性較強、耳腎毒性較低。鏈霉素現(xiàn)主要用于治療結核。大觀霉素（壯觀霉素）可用于治療淋病。新霉素因耳毒性大，僅用于口服和局部外用。氨基糖苷類主要不良反應有過敏反應、耳毒性（可致失聰）、腎毒性和神經(jīng)毒性。對本類藥過敏者禁用，腎功能不全、老人、孕婦慎用。

大環(huán)內(nèi)酯類主要有紅霉素、甲紅霉素（克拉霉素）、羅紅霉素、阿奇霉素、交沙霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等。適用于呼吸道、皮膚軟組織感染，特別適用于支原體、衣原體和軍團菌所引起的感染。對青霉素過敏者可選用此類抗生素?？死顾剡€可用于治療幽門螺旋桿菌感染。主要不良反應有胃腸道反應（惡心、腹痛、腹瀉等）及肝功能異常。

林可霉素類主要品種有林可霉素和克林霉素。對厭氧菌感染效果較好。主要用于厭氧菌所致的各種感染和呼吸道感染等。主要不良反應有腹瀉或偽膜性腸炎等。

喹諾酮類主要有諾氟沙星（氟哌酸）、依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星等。喹諾酮類是一類抗菌譜廣、抗菌作用強的抗菌藥物。諾氟沙星主要用于腸道感染與尿路感染。依諾沙星和培氟沙星可治療全身感染包括呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、胃腸道和膽道感染、婦科感染等。環(huán)丙沙星是目前應用最廣的品種，適用于治療全身各處的感染，安全有效。

喹諾酮類主要不良反應有頭痛、頭暈、嘔吐、腹瀉、皮疹等。應注意兒童、孕婦及哺乳期婦女、腎功能不全者慎用。

注意事項肝功能減退者用藥：可使用氨基糖苷類和頭孢菌素類藥物，避免使用大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、四環(huán)素類、磺胺類藥物，其他應減量慎用。

腎功能減退者用藥：可使用或調(diào)整劑量使用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、頭孢菌素類、氯霉素類、克林霉素類等，應避免使用氨基糖苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類等。妊娠哺乳期用藥：原則上應權衡利弊后，使用抗生素的利大于其毒副作用時方可使用。較安全的有青霉素類、頭抱菌素類和β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類等。應避免使用氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、磺胺類等。

老人用藥：老人因可能伴有肝、腎功能的減退，在使用抗菌藥物時應根據(jù)實際情況慎用或減量使用。

兒童用藥：可使用青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類，慎用克林霉素類、氨基糖苷類等，應避免使用四環(huán)素類、喹諾酮類等。

使用誤區(qū)**．誤區(qū)一：抗菌藥是消炎藥、感冒藥，有病就用。**

許多人將抗菌藥等同于消炎藥或感冒藥，一旦有炎癥或“感冒”，就趕緊服用。實際上抗菌藥僅適用于由細菌引起的炎癥，而對其他類型的炎癥，如過敏性炎癥（如接觸性皮炎）、變態(tài)反應性炎癥（如過敏性哮喘）等無菌性炎癥無效。同樣，抗菌藥也不宜用于治療病毒性感冒。如果濫用，不但無益，反而有害。因為人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，這些菌群互相制約，保持體內(nèi)的微生態(tài)平衡。如果不分病情使用抗菌藥物，會殺死體內(nèi)正常有益細菌，引起菌群失調(diào)，招致其他疾病的發(fā)生。

．誤區(qū)二：抗菌藥越新越好、抗菌范圍越廣越好、價格越貴越好。

許多人在使用抗菌藥時往往迷信新藥、好藥、貴藥，認為抗菌藥“越新越好”，“越貴越好”。其實每種抗生素優(yōu)勢劣勢各不相同，一般要因病、因人選擇。比如紅霉素是老牌抗生素，價格很便宜，它對于軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效，而價格非常高的碳青霉烯類的抗生素和第三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素。有的老藥藥效比較穩(wěn)定，價格也便宜，再加上人們不經(jīng)常使用，療效反而可能更好。

另外，當我們用抗生素治療感染時，體內(nèi)正常菌群同樣會被殺滅或抑制。不過，其受抗生素影響的范圍大小，取決于所選用抗生素的抗菌譜的廣或窄。抗菌譜窄的抗生素只對一種或少數(shù)細菌有活性，如青霉素G，主要只作用于陽性球菌；廣譜的抗生素可對兩種或較多細菌有活性，如頭孢曲松，可對多種腸桿菌科細菌有效；超廣譜抗生素即對多種或大多數(shù)細菌有活性，如泰能，不但對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌有效，而且對厭氧菌也有作用。可見，抗生素的抗菌譜越廣，受影響的細菌也越多，受殺滅或抑制的正常菌群也越多。

因此，治療感染應根據(jù)引起感染的病原菌來選用窄譜、有針對性的抗生素。這樣既可以有效殺滅病原菌，達到治療疾病目的，又可避免或減少對正常菌群的殺滅或抑制作用。

．誤區(qū)三：療程不當，頻繁換藥，療程過短或過長。

有的病人對抗生素期望值過高，使用某種抗生素一兩天后沒有明顯好轉，就要求醫(yī)生換用其他抗生素，或增加其他抗生素。治療時間的長短應取決于感染的嚴重程度、臨床反應和細菌的種類。通常對于急性感染，抗生素的療程一般為5～7天，或癥狀和體征消失3天后方可停藥。如果一個普通的感冒用幾種抗生素，會增加細菌的耐藥性，還可能造成二重感染。

．誤區(qū)四：同時使用幾種抗菌藥。

抗菌藥聯(lián)合使用的目的是為提高療效、降低毒性，延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。不合理的聯(lián)合用藥不僅不增加療效，反而可能降低療效，增加不良反應或增加細菌耐藥性產(chǎn)生的機會，因此聯(lián)合用藥應予以嚴格控制。病從口入！很多病是吃出來的，吃也能治病哦。聯(lián)合用藥指征：混合感染、嚴重感染、一般抗菌藥不易深入部位的感染（如結核性腦膜炎）、容易出現(xiàn)耐藥的或必須長期治療的慢性感染（如結核病、慢性尿道感染或骨髓炎）等。同時，應避免聯(lián)合使用毒性相同的抗菌藥。

使用原則使用抗菌藥應嚴格掌握適應癥，要根據(jù)抗生素的抗菌譜、疾病的臨床診斷及細菌學檢查等條件選擇用藥。能用窄譜的就不用廣譜的，能用低級的就不用高級的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素?？捎每刹挥玫谋M量不用（如一般病毒感染或原因不明的發(fā)熱）。除考慮抗菌藥的抗菌作用外，還應根據(jù)病人的自身情況，如病情、體質、肝腎功能等，來確定適宜的使用方法，劑量要適當，療程要足夠。

總之，應該強調(diào)的是，作為專業(yè)性較強的處方藥，使用抗細菌感染類藥物還是應先咨詢醫(yī)生后再做決定，不要擅自用藥。

合理使用理想的抗菌藥應具備干擾細菌的重要功能而不影響宿主細胞的特性?？茖W家在研制抗菌藥時，力圖提高藥物對病原體的選擇性，降低對宿主的毒性。使用抗菌藥時，必須注重回復和提高宿主自身的防御功能，充分發(fā)揮藥物的治療作用。 由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應用的藥物之一。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應用導致的不良后果，如不良反應的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響帽憩F(xiàn)在諸多方面：無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）?！吨笇г瓌t》對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指征以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項，各種常見細菌性感染的病原治療，以期達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。

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《指導原則》共分四部分，一是“抗菌藥物臨床應用的基本原則”，二是“抗菌藥物臨床應用的管理”，三是“各類抗菌藥物的適應證和注意事項”，四是“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。對上述內(nèi)容有以下幾點說明。

1、本《指導原則》為臨床應用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應而制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案。

2、本《指導原則》主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。

3、本《指導原則》中抗菌藥物臨床應用的基本

抗菌藥

原則在臨床治療中必須遵循，各類抗菌藥物的適應證和注意事項以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考。

4、為加強對抗菌藥物臨床應用的管理，本《指導原則》對抗菌藥物應用中的管理也提出了要求，應當遵循。

5、本《指導原則》僅涉及國內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點介紹各類藥物的抗菌作用、適應證和注意事項，有關抗菌藥物臨床應用的詳細內(nèi)容仍應參考有關專業(yè)書籍。

6、本《指導原則》中涉及臨床各科部分常見和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍應參考有關專業(yè)書籍。

7、在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應結合患者具體情況，制訂個體化給藥方案。

8、“病原治療”中除本《指導原則》所列通常選用的藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細菌耐藥性及 當?shù)厮幬锕闆r選用最合適的抗菌藥物。

四不原則不自行購買多數(shù)抗菌藥物是處方藥物，不要憑想當然到藥店買藥，而應有病先看醫(yī)師，憑處方購藥。

不主動要求抗菌藥物是用來對付細菌的，確有細菌感染時才有療效，需要專業(yè)的評估，所以看感冒等日常小病時不要動輒要求醫(yī)師開抗菌藥。

不任意服用對家庭小藥箱中儲備的抗菌藥物，要謹慎使用，最好到醫(yī)院確診后，根據(jù)醫(yī)生的建議服用，千萬不要盲目亂用。

不隨便停藥一旦需要使用抗菌藥物治療，就要按時按量服藥，以維持藥物在身體里的足夠濃度，因為即便已經(jīng)好轉的病情也可能因為殘余細菌作怪而反彈。

監(jiān)管新政被一些業(yè)內(nèi)人士稱為 “史上最嚴”抗菌藥管理的政策正醞釀出臺。

近日，從知情人士處獲得一份衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》，該意見稿擬對抗菌藥物濫用施以重拳。

意見稿顯示，三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種。同時，抗菌藥物還將被分為非限定使用、限定使用與特殊使用三個級別。

昨日 （5月5日），記者從衛(wèi)生部醫(yī)政司相關人士處確認了此消息。目前，征求意見稿相關反饋意見已經(jīng)匯總完畢，下一步將會根據(jù)反饋意見進行修改，預計新政有望于今年7月1日起頒布實施。

抗菌藥物三級管理抗菌藥不合理應用雖是老問題，卻一直很難根治。

衛(wèi)生部官方網(wǎng)站顯示，衛(wèi)生部先后下發(fā)了 《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等一系列規(guī)章和規(guī)范性文件。但是，國家食品藥品監(jiān)管局4月下旬公布的2010年藥品不良反應統(tǒng)計結果顯示，抗感染類藥物不良反應報告仍居榜首。

統(tǒng)計結果顯示，化學藥的病例報告占總報告的86.2%，其中，化學藥報告數(shù)量排名前20位的品種中，抗感染藥有15個品種，占化學藥的53.6%。

記者從業(yè)內(nèi)有關人士處獲得的征求意見稿顯示，三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種。在記者獲得的一份《抗菌藥物使用分級管理目錄》（征求意見稿）中，列舉了153個品種。同時，抗菌藥物還被分為非限定使用、限定使用與特殊使用三個級別。

其中，非限制使用抗菌主要以基本藥物和基本醫(yī)療保險的抗菌藥物品種為主。經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物屬于非限制使用的抗菌藥物。在上述三個方面存在局限性的抗菌藥，被歸類限制使用的抗菌藥。而具有明顯或者嚴重不良反應的則屬于特殊使用級的抗菌藥物。

醫(yī)生按級別獲得處方權即將實施的新政還將產(chǎn)品的處方權分配給不同級別的醫(yī)生。征求意見稿規(guī)定，只有具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓合格后才能具有限制級抗菌藥物處方權。高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師經(jīng)培訓合格后方能開具特殊使用級抗菌藥物的處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級的抗菌藥物處方。只有緊急情況下，醫(yī)師才可以越級使用抗菌藥物。

抗菌藥物臨床應用還將納入醫(yī)療機構負責人的考核體系中，與醫(yī)療機構定級、評審和評價掛鉤，考核不合格，醫(yī)療機構或將面臨降級等處分。

業(yè)內(nèi)人士表示，抗生素的使用和管理將和醫(yī)院的級別和考核、以及院長考核直接掛鉤，是此次征求意見稿的亮點，將對抗菌藥物的使用產(chǎn)生直接影響。

只限品種意義不大一位業(yè)內(nèi)人士不無擔憂地向記者表示，現(xiàn)在每家醫(yī)院抗菌藥物品種一般都在幾百種左右，而征求意見稿規(guī)定三級醫(yī)院最多配備50種，二級醫(yī)院最多配備35種，藥物品種將大大減少。同時，由于基本藥物屬于各級醫(yī)院都必須配套，因此留給非基本藥物抗菌藥空間并不大。

據(jù)上述業(yè)內(nèi)人士介紹，基本藥物目錄中抗菌藥共計25種，這意味著，三級醫(yī)院中，非基藥只有25個品種選擇權，二級醫(yī)院的選擇權只有10個。

健康網(wǎng)的楊燕平經(jīng)理表示，抗菌藥品種受限后，行業(yè)龍頭將受益此政策，小廠家的市場將進一步萎縮。據(jù)介紹，目前醫(yī)院抗菌藥用藥十分集中，主要是集中在頭孢類、喹諾酮類、青霉素類等幾大品種。

對于抗菌藥物濫用是否會剎車，業(yè)內(nèi)人士仍持懷疑態(tài)度。

征求意見稿規(guī)定，醫(yī)院采購目錄需要到衛(wèi)生行政部門備案，一旦超出規(guī)定，需向衛(wèi)生行政部門提出申請，且做出詳細說明。對于擬新引進抗菌藥品種，需經(jīng)過相關部門的審批。

對此，楊燕平表示，只限定品種數(shù)量而不限定金額占比恐怕很難改變現(xiàn)在的用藥習慣。

而某醫(yī)藥公司的營銷經(jīng)理表示，在抗菌藥用藥本就十分集中的情況下，種類受限對于改變?yōu)E用的狀況意義不大。抗菌藥濫用的根源還在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制。

更讓上述營銷經(jīng)理擔心的是，在抗菌藥物品種使用上，各地方將會有一定的自主權，如何避免基藥制度存在的地方保護將考驗此制度的實施。1