[科普中國(guó)]-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，自從上世紀(jì)40年代青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制。但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素的耐藥?？茖W(xué)家研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。

1959年應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染，可英國(guó)的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的特性不均一耐藥性MRSA菌落內(nèi)細(xì)菌存在敏感和耐藥兩個(gè)亞群，即一株MRSA中只有一小部分細(xì)菌約10－4～10－7，對(duì)甲氧西林高度耐藥，在50 μg/ml甲氧西林條件下尚能生存，而菌落中大多數(shù)細(xì)菌對(duì)甲氧西林敏感，在使用抗生素后的幾小時(shí)內(nèi)大量敏感菌被殺死，但少數(shù)耐藥菌株卻緩慢生長(zhǎng)，在數(shù)小時(shí)后又迅速增殖。

廣譜耐藥性MRSA除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其它所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機(jī)制[3]，對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對(duì)萬古霉素敏感。

生長(zhǎng)特殊性MRSA生長(zhǎng)緩慢，在30°C，培養(yǎng)基pH 7.0及高滲(40 g/L NaCl溶液)條件下生長(zhǎng)較快[4]。在30°C時(shí)，不均一耐藥株表現(xiàn)為均一耐藥和高度耐藥，在37°C又恢復(fù)不均一耐藥。均一耐藥株在>37°C或pH256 μg/ml，28株在6～256 μg/ml，檢出率達(dá)96%，Etest法具有精確、可靠、穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。

自動(dòng)化藥敏檢測(cè)目前有Phoenix系統(tǒng)、Vitek系統(tǒng)、ATB系統(tǒng)、MicroScan系統(tǒng)、Sensiter ARIS等。將菌液稀釋后注入藥敏板或孔內(nèi)，然后通過檢測(cè)菌液濁度，熒光指示劑的熒光強(qiáng)度或熒光底物的水解反應(yīng)來判讀結(jié)果。其優(yōu)點(diǎn)是快速，但有時(shí)對(duì)生長(zhǎng)緩慢或延遲表達(dá)耐藥性的MRSA，在3～4 h內(nèi)難以達(dá)到檢測(cè)水平，容易漏檢或誤報(bào)MRSA。

DNA探針雜交上述的方法都是檢測(cè)MRSA耐藥表型的方法。MRSA根據(jù)其耐藥頻率可分為1、2、3、4類，其耐藥頻率為10－7、10－4、10－3以及10－1[12]。上述常規(guī)的檢測(cè)方法對(duì)于3、4類MRSA一般不存在問題，但對(duì)于低頻率的1、2類則很容易造成漏檢。因此，對(duì)于低水平耐藥或臨界水平耐藥的MRSA，應(yīng)選擇特異性高的分子生物學(xué)方法來檢測(cè)。DNA探針雜交是用特異性的mec A DNA片段經(jīng)地高辛標(biāo)記，與可疑菌株進(jìn)行雜交，有學(xué)者報(bào)告[13]，DNA探針僅與MRSA DNA雜交，與MSSA DNA無雜交帶，其特異性高于瓊脂稀釋法，敏感性高于肉湯稀釋法，而且可直接用于臨床標(biāo)本，無需先進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，但探針較貴，保存期較短。

PCR技術(shù)本世紀(jì)80年代末期，國(guó)外就有人用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)來檢測(cè)PBP2a的mec A基因。它是根據(jù)金黃色葡萄球菌TK 784的mec A基因DNA序列[14]設(shè)計(jì)一引物，再裂解提取被測(cè)菌的DNA，在一定條件下進(jìn)行擴(kuò)增，經(jīng)瓊脂糖電泳后在紫外燈下觀察有無與陽(yáng)性對(duì)照菌株(金黃色葡萄球菌ATCC29213)相同的區(qū)帶。PCR具有較高的靈敏度，只要被測(cè)菌有微量的的基因，即出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，因此常作為檢測(cè)MRSA的參考方法。陳秀樞實(shí)驗(yàn)表明[14]，金黃色葡萄球菌耐苯唑西林的耐藥水平與mec A基因有較好的相關(guān)性。MIC>4 μg/ml的22株菌均檢出mec A基因。由于PCR很靈敏，有時(shí)會(huì)因?qū)嶒?yàn)室的污染而出現(xiàn)假陽(yáng)性，為使PCR具有更高的可靠性，必須對(duì)其擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行探針雜交或測(cè)序以提高特異性[15]。而有一些耐藥基因是沉默基因，不表達(dá)mec A基因產(chǎn)物，有時(shí)會(huì)得出假耐藥結(jié)論，所以分子生物學(xué)方法并非100%的敏感和特異，加上該法前期處理操作繁瑣，且需要一定的設(shè)備，僅在可疑或特殊情況下做此試驗(yàn)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的流行概況

自從1961年英國(guó)發(fā)現(xiàn)MRSA后，在歐美及亞洲一些國(guó)家相繼報(bào)道了MRSA所致的院內(nèi)感染。從60年代后期到80年代，MRSA感染率大大增加。美國(guó)NNIS報(bào)道1975年182所醫(yī)院MRSA占金黃色葡萄球菌感染總數(shù)的2.4%，1991年上升至24.8%，其中尤以500張床以上的教學(xué)醫(yī)院和中心醫(yī)院為多，因?yàn)檫@些醫(yī)院里MRSA感染的機(jī)會(huì)較多，耐藥菌株既可由感染病人帶入醫(yī)院，也可因?yàn)E用抗生素在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生[16]。歐洲1993年1417家醫(yī)院ICU分離的MRSA達(dá)60%[17]。而日本Kansai醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院MRSA的分離率1993年達(dá)到41%。國(guó)內(nèi)在70年代發(fā)現(xiàn)有MRSA，近幾年MRSA的檢出率正在逐年上升，上海1978年在200株金黃色葡萄球菌中MRSA只占5%，1988年上升至24%，1996年激增至72%[18]。天津1988年調(diào)查MRSA分離率為47%[19]，北京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1996年分離MRSA達(dá)58.3%[20]，山東淮坊市1996年在三家醫(yī)院的嬰兒室分離出金黃色葡萄球菌198株，其中MRSA為112株(56.5%)[21]。武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附院1992年分離MRSA就達(dá)79.6%[22]。MRSA感染多發(fā)生于免疫缺陷者，大面積燒傷，大手術(shù)后患者，長(zhǎng)期住院及老年患者，MRSA極易導(dǎo)致感染的流行和暴發(fā)。MRSA傳播主要通過醫(yī)護(hù)人員的手，在患者、醫(yī)護(hù)人員、患者間播散，另外，衣物、敷料等物品可攜帶MRSA，促進(jìn)MRSA在院內(nèi)的流行，病人一旦感染或攜帶MRSA，該菌可存在于患者身上達(dá)數(shù)月之久。

MRSA的治療和預(yù)防MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥。因其耐藥機(jī)制是PBPs（青霉素結(jié)合蛋白）性質(zhì)的改變，因此，MRSA幾乎對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，且在同時(shí)，還可能對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素等多種抗菌藥物表現(xiàn)出耐藥性。目前最常用，也是療效最肯定的抗生素為萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。其次，對(duì)于以上藥物有禁忌癥，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌藥物，如夫西地酸鈉。而在某些國(guó)家和地區(qū)，也可使用頭孢吡普、替加環(huán)素、利奈唑胺、達(dá)托霉素等，均有較好的療效。

MRSA預(yù)防首先是合理使用抗生素。目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對(duì)MRSA的流行起了一定的擴(kuò)散作用，因此，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)慎重，以免產(chǎn)生MRSA菌株，如對(duì)大手術(shù)后預(yù)防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代頭孢菌素為好(如頭孢唑啉、頭孢呋肟等)，第三代頭孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代頭孢菌素的長(zhǎng)期使用與MRSA的出現(xiàn)率呈平行關(guān)系。

早期檢出帶菌者醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人。同時(shí)細(xì)菌室應(yīng)選用準(zhǔn)確的檢測(cè)手段，發(fā)現(xiàn)MRSA，及時(shí)向臨床報(bào)告，以便控制感染和隔離治療。

加強(qiáng)消毒制度醫(yī)護(hù)人員檢查病人前后要嚴(yán)格洗手消毒，有條件應(yīng)用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染。

超級(jí)細(xì)菌2015年，廣州地鐵系統(tǒng)檢出超級(jí)細(xì)菌——耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）。感染超級(jí)細(xì)菌雖然比較危險(xiǎn)，但不用恐慌。正常人如果手上沒有傷口，而且勤洗手，不用擔(dān)心感染。超級(jí)細(xì)菌對(duì)免疫力較差的人威脅比較大，從傳染病防控角度來看，地鐵是可能是超級(jí)細(xì)菌和其他耐藥菌的傳染源之一，應(yīng)該進(jìn)行更嚴(yán)格感染控制和監(jiān)控措施，比如加強(qiáng)消毒，乘客也應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)。1