脊柱結核在骨關節(jié)結核中占首位,其中以胸腰段結核最多,約占脊柱結核的50%以上。胸椎結核發(fā)病率占脊柱結核的30%~40%,而幾乎所有的胸椎結核都有不同程度的椎旁膿腫,其中約1%破入胸腔,形成繼發(fā)性胸膜炎或膿胸。椎旁膿腫穿破,進入胸腔后引起呼吸道癥狀,常被誤診為胸部疾患,延誤了診斷與治療,從而影響了預后。
病因由于胸椎前方有堅硬的前縱韌帶,椎體后方有后縱韌帶,膿液難以向前或向后擴展,而多凸向兩側,在椎體兩側匯集形成廣泛的椎旁膿腫,膿腫可以局部浸潤或直接破潰穿入相鄰的器官,最常見者為肺臟,破潰穿入胸腔時可遇到。至于膿腫破潰的原因,目前尚不明確。
臨床表現(xiàn)兒童和老年均可見到,但以青壯年居多。胸椎病灶在胸椎6~10者居多,椎旁膿腫向右胸腔破潰者較常見,約占2/3病例。約有半數(shù)病例并發(fā)截癱,偶見膿腫又同時穿入肺臟,故病情多較為嚴重。
患者通常都有不同程度的結核中毒癥狀;午后低熱、盜汗、乏力、全身不適、局部疼痛、活動后加重及脊柱畸形等慢性發(fā)病過程。膿腫破入胸腔后多有突發(fā)性高熱(體溫39°C左右)、胸痛。胸腔積液出現(xiàn)時可有刺激性咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。延誤治療則可形成膿胸或包裹性膿胸。椎旁膿腫等破處,破口大小不一,小者如米粒,或呈篩孔狀,大者直徑0.5~1cm。胸腔積液(或膿)一般數(shù)百毫升,多者超過100mL。
檢查1.X線攝片
除有胸膜炎或包裹積液,縱隔隱約可見擴大的椎旁陰影外,兩肺野及縱隔無活動性結核病灶。胸椎正位X線攝片特別是正位體層攝片顯示與胸膜炎同側的椎旁陰影邊界不清,與胸膜炎相連或甚至消失。
2.CT檢查
可發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫外側出現(xiàn)團塊影,與椎旁無明顯界限;也可以查見椎旁膿腫,邊緣不光滑或包裹性胸腔積液和胸膜增厚。
3.MRI檢查
在椎旁膿腫側方可見團塊,與椎旁相通,強化后顯示更清楚,此時膿腫壁呈高信號,而膿液本身呈低信號。
診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線攝片可作出診斷。
臨床上胸椎結核破入胸腔或肺的診斷要點如下
1.癥狀
咳嗽,胸悶,氣短或發(fā)熱。
2.X線檢查
椎旁膿腫影模糊或消失,或呈尖向肺部的三角形;有時出現(xiàn)胸腔積液X線表現(xiàn)。
3.CT或MRI檢查
椎旁膿腫表面不光滑,椎旁或肺內可見腫塊,CT或MRI可直接顯示椎旁膿腫與周圍組織關系,對診斷有決定意義。
治療胸椎結核為慢性消耗性疾病,椎旁膿腫穿入胸腔后機體消耗明顯,因此足夠的休息和營養(yǎng)等支持療法有利于恢復健康。椎旁膿腫破入胸腔的患者,多有緊張、焦慮心情,可適當應用鎮(zhèn)靜劑。酌情抗炎治療,以防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。
1.膿腫穿破后形成慢性包裹性膿胸者
經(jīng)抗結核藥物治療,一般情況好轉后,擇期施行包裹膿胸剝脫,胸椎病灶清除,手術創(chuàng)傷大,應特別注意。
2.急性結核性滲出性胸膜炎的治療原則
為抗結核物治療和抽出積液,并輔加皮質激素。病人有高熱及中毒癥狀者,手術前后均并用3~4種抗結核藥物治療,加用強的松。
3.如合并支氣管胸膜瘺者
術前應先作胸腔閉式引流,以控制繼發(fā)性感染,預防支氣管播散。
4.手術治療
支氣管雙腔插管全麻下進行包裹性膿胸剝脫術手術,術后處理與椎旁膿腫穿入肺臟相同。