這些關(guān)于HIV感染實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的迷思，你需要知道

這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第2069篇文章

網(wǎng)絡(luò)上曾流傳有這樣一篇熱文，作者將某寶上HIV快檢試紙底下的買家留言整理出來(lái)，其中體現(xiàn)的留言者擔(dān)心感染的恐懼、懊惱以及排除感染后的解脫，呈現(xiàn)了一場(chǎng)關(guān)乎生死的特殊“買家秀”。留言者因?yàn)楦鞣N原因懷疑感染HIV，但又不想去醫(yī)院或者疾控進(jìn)行檢查，于是從網(wǎng)上購(gòu)買HIV快檢試紙，自行在家中檢測(cè)，通過(guò)簡(jiǎn)單地閱讀“一條杠”還是“兩條杠”來(lái)判斷自己的感染狀態(tài)。為了解決普通HIV抗體檢測(cè)試紙所存在的窗口期過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題，近年來(lái)HIV RNA乃至HIV DNA等價(jià)格昂貴的核酸檢測(cè)也開(kāi)始進(jìn)入市場(chǎng)。誠(chéng)然，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，HIV的檢測(cè)已經(jīng)變得十分便捷和方便，但并不意味著HIV感染的診斷就如此簡(jiǎn)單和隨意。

要明確一個(gè)人是否感染了HIV，在實(shí)驗(yàn)室中，我們至少有五種辦法：

1）通過(guò)電子顯微鏡直接觀測(cè)到納米級(jí)的病毒顆粒；

2）使用淋巴細(xì)胞懸液培養(yǎng)和鑒定出HIV；

3）檢測(cè)到病毒抗原；

4）檢測(cè)到機(jī)體針對(duì)HIV產(chǎn)生的特異性免疫反應(yīng)，比如抗體；

5）檢測(cè)到并成功擴(kuò)增HIV的遺傳物質(zhì)，即核酸。

前兩種辦法的技術(shù)要求和成本太高，難以作為常規(guī)檢查手段推廣，所以目前臨床診斷HIV感染，主要還是通過(guò)血清學(xué)的方式，即檢測(cè)機(jī)體內(nèi)是否存在HIV特異的抗原和抗體，而HIV核酸檢測(cè)主要用于抗病毒治療效果的監(jiān)測(cè)和耐藥評(píng)估。

雖然快檢試紙也可以針對(duì)性的檢查HIV的抗原和抗體，但并不是只要出現(xiàn)了“兩條杠”，我們就能說(shuō)這個(gè)人得了艾滋的。通過(guò)血清學(xué)檢查診斷 HIV是很慎重的-，包括篩查和補(bǔ)充（確證）試驗(yàn)兩個(gè)環(huán)節(jié)。篩查試驗(yàn)主要對(duì)樣本里的HIV-1/2特異性抗體和HIV-1 p24抗原進(jìn)行免疫分析，排除窗口期后，篩查試驗(yàn)結(jié)果陰性無(wú)需進(jìn)一步檢測(cè)。若初篩陽(yáng)性，則需用原有試劑和另一種試劑進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，如均呈陰性反應(yīng)，就報(bào)告HIV抗體陰性。如有一種或兩種試劑呈陽(yáng)性反應(yīng)，就需要進(jìn)一步行補(bǔ)充試驗(yàn)去檢測(cè)HIV特異性抗體條帶。若無(wú)條帶產(chǎn)生，則報(bào)告HIV-1/2抗體陰性，若有條帶出現(xiàn)但不滿足診斷條件則報(bào)告不確定，可進(jìn)一步行核酸檢測(cè)明確或隨訪。出現(xiàn)條帶滿足陽(yáng)性診斷者則確診HIV感染，出具HIV-1/2抗體陽(yáng)性確證報(bào)告。

\

圖1：美國(guó)CDC使用的HIV感染診斷流程圖

由此可見(jiàn)，HIV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷是十分嚴(yán)肅和謹(jǐn)慎的。為了重申HIV感染實(shí)驗(yàn)室診斷的嚴(yán)肅性，國(guó)內(nèi)著名艾滋病專家、上海市公共衛(wèi)生臨床中心的盧洪洲教授以及美國(guó)微生物學(xué)院院士、美國(guó)康奈爾大學(xué)斯隆-凱特琳腫瘤紀(jì)念醫(yī)院(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)湯一葦教授在國(guó)際著名期刊Emerging Microbes & Infections（EMI，2018年影響因子6.212）上合著文章，從專業(yè)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕嵌瘸霭l(fā)，對(duì)近年來(lái)HIV感染實(shí)驗(yàn)室診斷的幾個(gè)主要迷思進(jìn)行了闡釋。

迷思一：核酸擴(kuò)增檢測(cè)（Nucleic acid amplification，NAA）陽(yáng)性可診斷HIV感染

通過(guò)PCR或者其他體外經(jīng)酶介導(dǎo)核酸擴(kuò)增技術(shù)可對(duì)感染者體內(nèi)的HIV-1 核酸進(jìn)行定性或者定量檢測(cè)。這對(duì)于評(píng)估HIV感染病情，了解HIV在體內(nèi)的復(fù)制情況，進(jìn)行耐藥檢測(cè)都很重要，但NAA檢測(cè)并不能夠取代血清學(xué)檢測(cè)，成為診斷HIV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合P24抗原和HIV-1/2抗體在內(nèi)的四代免疫分析能夠快速和靈敏的提供可靠的檢測(cè)結(jié)果。僅在某些特殊情況下，當(dāng)我們沒(méi)有辦法通過(guò)檢測(cè)患者體內(nèi)的HIV相關(guān)抗原和抗體來(lái)明確診斷時(shí)，需行NAA檢測(cè)來(lái)協(xié)助診斷。比如，HIV感染者母親所生新生兒體內(nèi)可能攜帶有來(lái)自母親的HIV抗體，進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)可呈假陽(yáng)性結(jié)果，此時(shí)進(jìn)行核酸檢測(cè)可幫助早期明確患兒感染狀態(tài)。

錯(cuò)誤的應(yīng)用NAA檢測(cè)來(lái)診斷HIV感染容易導(dǎo)致誤診，特別是在接受了使用慢病毒載體進(jìn)行基因治療的人群中，NAA檢測(cè)可成假陽(yáng)性。Laetsch 等人報(bào)道了四例曾接受基因藥物tisagenlecleucel（CAR-T技術(shù)）治療的患者，其HIV血清學(xué)檢測(cè)在基因治療前均呈陰性，但在經(jīng)過(guò)CAR-T治療后，NAA檢測(cè)（羅氏公司）結(jié)果提示HIV核酸陽(yáng)性，使用其他公司的NAA檢測(cè)和抗原檢測(cè)確認(rèn)未發(fā)生HIV感染，且未檢測(cè)到具有復(fù)制能力的慢病毒，說(shuō)明之前的NAA檢測(cè)結(jié)果為假陽(yáng)性。

這些案例報(bào)道提示我們，當(dāng)使用NAA檢測(cè)來(lái)診斷HIV感染時(shí)，由于假陽(yáng)性的存在，檢測(cè)結(jié)果需要慎重解讀，特別是對(duì)于那些感染風(fēng)險(xiǎn)很低的人群。

迷思二：HIV抗體快速檢測(cè)可用于HIV感染的早期診斷

經(jīng)典的HIV血清學(xué)檢測(cè)需要采血，且因?yàn)橐獙?duì)血樣進(jìn)行處理，無(wú)法立即獲得檢測(cè)結(jié)果。在一些特殊情況下，比如緊急外科操作或者孕婦急產(chǎn)過(guò)程時(shí)，需立即知曉病患的HIV感染狀態(tài)，HIV抗體快速檢測(cè)能夠滿足相應(yīng)的臨床需求。HIV抗體快速檢測(cè)通常可在20-30分鐘之內(nèi)完成，因而也適合在初級(jí)醫(yī)療門診中開(kāi)展用于HIV相關(guān)檢測(cè)和咨詢。另外，HIV抗體自測(cè)快檢包的推廣利于提高全球范圍內(nèi)的HIV檢測(cè)率。市面上還有只需采集口腔分泌液，無(wú)需采血，即可完成檢測(cè)的快檢方式，受到患者歡迎。

不過(guò)，快檢的“快”只是表示檢測(cè)結(jié)果可以很快得出，并不能夠幫助HIV感染的早期診斷。事實(shí)上，相較于傳統(tǒng)經(jīng)典的醫(yī)院采血檢測(cè)，大部分快檢試紙靈敏度和特異度都欠佳，容易造成誤診和漏診。因而，為了達(dá)到準(zhǔn)確早期診斷HIV感染的目的，HIV抗體快速檢測(cè)呈陽(yáng)性的個(gè)體，依然需要接受聯(lián)合抗原抗體檢測(cè)，經(jīng)過(guò)正規(guī)的HIV感染診斷流程來(lái)確認(rèn)感染與否。

迷思三：HIV感染早期主要依靠CCR5受體，因而無(wú)需進(jìn)行嗜性檢測(cè)

HIV的宿主細(xì)胞主要是CD4+T淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞。HIV入侵靶細(xì)胞必須借由病毒包膜上的Gp120與宿主細(xì)胞膜上的CD4表面受體結(jié)合，除此之外，還需要輔助受體即趨化因子受體 CCR5、CCR3或 CXCR4的參與。嗜性指的是HIV使用不通輔助受體入侵靶細(xì)胞的能力。根據(jù)使用輔助受體的不同，HIV可分為使用 CCR5的R5病毒和使用CXCR4的X4病毒，同時(shí)還使用這兩種受體R5/X4病毒。R5嗜性病毒株出現(xiàn)在感染的早期和無(wú)癥狀期，主要感染單核巨噬細(xì)胞，隨著疾病的進(jìn)展， X4病毒株逐漸增加，主要感染和破壞CD4+T淋巴細(xì)胞。

\

圖2：不同嗜性的HIV-1 病毒株

借由不同輔助受體感染宿主細(xì)胞

輔助受體可以作為新型抗病毒藥物的作用靶點(diǎn)，2007年美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)第一個(gè)CCR5拮抗劑馬拉維羅（maraviroc）作為感染 R5 嗜性毒株經(jīng)治患者的治療藥物。如果患者需要使用馬拉維羅，則必須進(jìn)行病毒嗜性檢測(cè)，因?yàn)?，如果患者體內(nèi)主要是X4嗜性病毒，服用馬拉維羅這種專門針對(duì)CCR5的抗病毒藥物就不會(huì)起到什么效果。除了在應(yīng)用馬拉維羅前必須進(jìn)行病毒嗜性檢測(cè)，治療過(guò)程中，當(dāng)考慮馬拉維羅耐藥時(shí)也需進(jìn)行嗜性檢測(cè)，因?yàn)槟退幫蛔兛墒共《鞠馲4嗜性轉(zhuǎn)變。

2018年11月，中國(guó)科學(xué)家賀建奎在第二屆人類基因編輯國(guó)際峰會(huì)召開(kāi)前宣布，一對(duì)基因編輯雙胞胎女孩近日在中國(guó)健康誕生。賀建奎對(duì)這對(duì)雙胞胎女孩的胚胎進(jìn)行了基因編輯，修改了其CCR5基因，以期達(dá)到免疫HIV感染的目的。但是，賀建奎可能不清楚的是，HIV還可以通過(guò)CXCR4作為輔助受體入侵宿主細(xì)胞，即使患者感染的是R5嗜性病毒，也不是所有病毒都只用CCR5輔助受體達(dá)到入侵靶細(xì)胞的目的。因而賀建奎想通過(guò)修改胚胎的CCR5基因來(lái)達(dá)到免疫HIV感染的目的是行不通的。

對(duì)這些錯(cuò)誤的迷思進(jìn)行糾正，運(yùn)用技術(shù)手段時(shí)保有對(duì)科學(xué)的敬畏，才能提供準(zhǔn)確有價(jià)值的診斷和治療信息。

作者：上海市復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心

林逸驍，盧洪洲