[科普中國]-胸大肌

胸大?。╬ectoralis major）在胸廓前上部淺層。

概述胸大肌（pectoralis major）在胸廓前上部淺層。

起端：即鎖骨部(鎖骨內(nèi)側(cè)半)、胸肋部(胸骨和上位5～6肋軟骨)和腹部(腹直肌鞘的前壁)。

止點：肱骨大結(jié)節(jié)嵴(鎖骨部和腹部肌束上下交叉)。

肌腹呈扇形，向外上集中呈“U”形扁腱止于大結(jié)節(jié)嵴(結(jié)節(jié)間溝外側(cè)唇)。

解剖結(jié)構(gòu)與功能胸大肌構(gòu)造特點之一：不同起點的纖維有不同的止端。鎖骨部的纖維向外形成扁腱的前層，位于外側(cè)的纖維止于外側(cè)唇的上端，內(nèi)側(cè)部的纖維止于外側(cè)唇的下端。胸肋部和腹部的纖維向上外，位于鎖骨部纖維的下后方。這一結(jié)構(gòu)使上臂外展時，上、下肌束的伸展度相同。胸大肌收縮時能使肱骨內(nèi)收及旋內(nèi)，胸肋部可使舉起的上肢后伸，幫助呼吸；鎖骨部收縮能使肩關(guān)節(jié)屈曲。

輔助結(jié)構(gòu)1.在胸大肌與三角肌之間，有明顯可觸知的三角胸大肌間溝，溝中有頭靜脈，位于肩關(guān)節(jié)前方，是肱骨外科頸前內(nèi)側(cè)入路、肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路時應(yīng)該注意的一個局部地區(qū)，也是三角肌與胸大肌天然分界的有用標(biāo)志。當(dāng)手術(shù)修復(fù)在剝離三角肌與胸大肌的聯(lián)合處時，要注意沿三角胸大肌間溝進入鎖骨下靜脈的頭靜脈，一旦損傷，其近端可能回縮，不易止血。

a)胸大肌的血供有多個來源，其中以胸肩峰動脈的上、下胸肌支，腋動脈發(fā)出的胸肌支和胸廓內(nèi)動脈的前肋間動脈和穿支較為重要，還有胸最上動脈的胸肌支等。不同來源的血管，在肌內(nèi)有豐富的吻合。

b)支配神經(jīng)：發(fā)自脊神經(jīng)臂叢的胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。

臨床技術(shù)與應(yīng)用1.1979年，有學(xué)者介紹了胸大肌皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復(fù)中的應(yīng)用，隨后該皮瓣很快取代了當(dāng)時的其他帶蒂皮瓣，成為頭頸腫瘤切除術(shù)后修復(fù)最常用的組織瓣。但是，胸大肌皮瓣的血供并非十分可靠，據(jù)報道皮瓣發(fā)生壞死和部分壞死的比例高達7%一20%.但是，由于胸大肌皮瓣的制備簡便，術(shù)中無需變換體位，并且不需要行血管吻合，供區(qū)也多可以直接拉攏縫合，因此對于不具備顯微外科技術(shù)的單位和不適合作游離瓣移植的患者，胸大肌皮瓣仍是可靠的修復(fù)方法。

2.改良的方法采用胸大肌內(nèi)側(cè)入路法，由于胸大肌的內(nèi)側(cè)較外側(cè)薄，與胸壁之間有明顯的層次，十分容易翻起，而由于沒有胸小肌的干擾，對于血管蒂的定位較外側(cè)人路法更加快速、簡便和安全。另外，皮瓣制備中僅切取胸大肌內(nèi)側(cè)的部分肌肉，使得胸大肌外側(cè)的大部分肌纖維得以保留，從而最大限度地保留了胸大肌的功能。傳統(tǒng)的胸大肌皮瓣的蒂部為肌肉血管蒂，當(dāng)其從鎖骨表面越過時，臃腫的肌肉會造成對血管蒂的壓迫，從而影響肌皮瓣的血供，實際上，很多胸大肌皮瓣失敗的原因都可以歸結(jié)為血管蒂根部的受壓。另外，臃腫的肌肉血管蒂從鎖骨表面越過時也限制了血管蒂的長度，為了延長血管蒂的長度，傳統(tǒng)的方法是將皮島設(shè)計得更遠(yuǎn)離胸大肌的遠(yuǎn)端，甚至位于腹直肌鞘的表面。但是由于胸肩峰動脈對腹直肌鞘表面皮膚的供血跨越了一個血管單位，根據(jù)Taylor的理論，該區(qū)域的血供不是十分可靠，這樣就造成了皮島血供的隨意性和不可靠性，從而增加了皮瓣壞死的機率。為了防止血管蒂的受壓和延長血管蒂的長度，我們的方法是將胸大肌皮瓣制備成真正的島狀瓣，即鎖骨下方5cm的血管蒂不攜帶任何肌肉，這樣使得血管蒂越過鎖骨表面時不易受壓，并且大大延長肌皮瓣的血管蒂長度，同時，由于將皮島全部設(shè)計位于胸大肌的表面，使得其血供十分可靠工，提高了胸大肌皮瓣的成功率。如果需要更長的血管蒂，我們還可以采用血管蒂自鎖骨后方通過的方法，該方法使得血管蒂長度得以進一步延長4cm。但是操作時應(yīng)十分小心，慎防誤傷血管蒂根部和鎖骨下動靜脈，以免造成嚴(yán)重的后果。

相關(guān)疾病近年來，隨著業(yè)余體育鍛煉和健美愛好者的增多，胸大肌損傷的發(fā)病率逐年上升。胸大肌損傷最常見于20～40歲男性，與優(yōu)勢手臂(armdominance)無關(guān)，損傷的原因包括舉重、籃球和足球、摔跤、直接撞擊等。損傷機制為上肢充分外展外伸時過度拉伸或撞擊肌肉所致。胸大肌損傷的患者臨床表現(xiàn)包括局部疼痛、皮膚瘀斑、水腫和運動受限，沒有影像學(xué)的幫助，臨床很難判斷損傷的類型。

胸大肌損傷的程度判斷十分重要，部分撕裂者可以選擇保守治療，而完全斷裂者則需手術(shù)，根據(jù)損傷程度可以分為部分撕裂和完全斷裂。胸大肌部分撕裂表現(xiàn)為損傷區(qū)域肌纖維腫脹，呈不規(guī)則低回聲或無回聲，肌肉肌腱連續(xù)性完好，部分伴有血腫形成；肌腱損傷表現(xiàn)為病變區(qū)域的腱體回聲不均勻，有的呈現(xiàn)波浪狀外觀。有報道稱胸大肌撕裂可以引起肱二頭肌長頭腱抬高，骨皮質(zhì)表面可以不光滑平整并伴有撕脫骨折，均有助于診斷。完全斷裂表現(xiàn)為肌腱或肌纖維的斷裂，肌腱完全斷裂時局部肌腱缺如，斷裂的肌腹回縮可以局部隆起；伴有血腫形成者，則可見低回聲、無回聲或是混合回聲的包塊，可以具有占位效應(yīng)。斷端肌腹向內(nèi)側(cè)回縮，隨著時間延長，回縮肌肉和肌腱斷端之間黏連可以形成假性肌腱，可能會給超聲明確診斷胸大肌損傷的類型和范圍帶來困難，在實際工作中應(yīng)該注意鑒別。高頻超聲可以定位胸大肌及其肌腱損傷的解剖學(xué)部位，判斷撕裂的程度和范圍，為臨床治療方案的選擇提供幫助。但是胸大肌解剖走行復(fù)雜，需要超聲醫(yī)師積累豐富的解剖學(xué)知識和肌肉掃查經(jīng)驗，掌握肌肉和肌腱損傷的回聲特點、部位以及連續(xù)性判斷要點，才能正確評估胸大肌及其肌腱的損傷。

本詞條內(nèi)容貢獻者為:

王萍芝 - 副主任醫(yī)師 副教授 - 山西大醫(yī)院 康復(fù)科