[科普中國]-跟骨

為七塊跗骨中最大的一塊，位于足后下部，構(gòu)成踵（腳后跟）。

跟骨前部以跟骨溝最低處的向下垂線，定為跟骨前部與跟骨體部的分界，內(nèi)側(cè)與載距突的腓側(cè)緣分界。其呈方形，上面主要有前距關(guān)節(jié)面和上結(jié)節(jié)，前面為鞍形的跟骰關(guān)節(jié)面。從內(nèi)部的骨小梁結(jié)構(gòu)來看，主要為前關(guān)節(jié)面下面的壓力小梁。

跟骨體部體部前面與前部為界，上面與丘部的下面為界，后面與粗隆部為界。跟骨體部內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)較外側(cè)為厚，表面凹陷有足底部主要的血管、神經(jīng)和肌腱通過。從內(nèi)部的骨結(jié)構(gòu)來看，骨小梁比較稀少。

跟骨粗隆部跟骨粗隆部表面粗糙，前面與皮質(zhì)較厚的體部相連。粗隆部的下半部為跟骨結(jié)節(jié)，跟腱止點于此。從其內(nèi)在的骨小梁結(jié)構(gòu)來看，主要為較密集的跟骨張力小梁。

跟骨載距突部跟骨載距突部的外側(cè)與體部為界。上面主要為中距關(guān)節(jié)面，載距突向外側(cè)傾斜與跟骨溝的最低部形成約27°上翻角。載距突周圍有堅強的三角韌帶、距跟骨間韌帶和距下關(guān)節(jié)的前后關(guān)節(jié)囊。

跟骨丘部從跟骨溝最低處向后至跟骨體后上最低處劃一連線，連線上面的部分為跟骨的丘部，其下面與跟骨體相連。跟骨丘部的內(nèi)部結(jié)構(gòu)主要為后關(guān)節(jié)面下面的密集壓力小梁。

各個跟骨解剖分部的解剖特點與臨床意義跟骨前部：

CT的問世使一些作者對跟骨前部引起較為密切的關(guān)注。Miric從前至后將關(guān)節(jié)面分為距下關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)面、中關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面。從我們對跟骨解剖分部來看跟骨前部的外表，基本上類同Miric的所見，前、中關(guān)節(jié)有一個共同的關(guān)節(jié)腔。但是，如果前、中關(guān)節(jié)面是相連的話，前部可能包括一部分的中關(guān)節(jié)面，而如果前、中關(guān)節(jié)面是分開獨立的話，跟骨前部不包括中關(guān)節(jié)面。跟骨的前部呈方形，其上面參與構(gòu)成跗骨竇的下壁，有距跟骨間韌帶和跗骨管韌帶的止點，有趾短伸肌的起點。外側(cè)的骨皮質(zhì)較薄。內(nèi)部的骨小梁較體部稍為稀少，在與體部相連的跟骨溝下處，有一個骨小梁稀少的“中立三角區(qū)”。跟骨骨折的原始骨折線常在此處開始，向后內(nèi)延伸。有51%～68%的跟骨骨折涉及到跟骰關(guān)節(jié)，其中部分病例還可以發(fā)生跟骰關(guān)節(jié)的脫位，對這類骨折，跟骨和骰骨往往需連同固定才能達到較為可靠的固定效果。

跟骨****體部：

位距突下的跟骨體內(nèi)側(cè)面，向腓側(cè)凹陷構(gòu)成跖管的側(cè)壁，長伸肌腱、脛后動靜脈和脛后神經(jīng)從其后上向前下斜形通過，所以，跟骨骨折在內(nèi)側(cè)放置鋼板較為困難而且不妥。如果跟骨骨折鋼板置于外側(cè)，累釘從外向內(nèi)側(cè)鉆入時要避免損傷這些重要結(jié)構(gòu)。跟骨體部的外側(cè)面較平坦，腓骨長短肌腱和足背外側(cè)皮神經(jīng)從后上向前下通過。根據(jù)跟骨內(nèi)外側(cè)的外表形態(tài)來看，外側(cè)放置鋼板較為方便。跟骨體部內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)較厚，而外側(cè)皮質(zhì)較薄，因此，發(fā)生骨折的內(nèi)側(cè)很少塌陷、外膨和粉碎，而外側(cè)往往塌陷、外膨和粉碎。盡管跟骨外側(cè)塌陷和粉碎很嚴重，但是可以依靠內(nèi)側(cè)較為完整和較厚的皮質(zhì)骨而得到較可靠的固定。跟骨體部內(nèi)在結(jié)構(gòu)的特點是分布壓力骨小梁。垂直壓縮暴力引起的跟骨骨折，由于骨質(zhì)較致密的丘部塌入跟骨體內(nèi)，造成跟骨外側(cè)壁的外膨、跟骨的寬度增加和外踝與外膨的跟骨外側(cè)壁碰撞。跟骨體的塌陷和壓縮，引起跟骨的高度降低、軸長和水平長的縮短。根據(jù)我們的臨床資料來看，跟骨骨折手術(shù)復(fù)位后，體部的高度和寬度術(shù)前與術(shù)后變化較大，具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，而跟骨的水平長和軸長術(shù)前與術(shù)后變化較小，沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。

跟骨結(jié)節(jié)部：

位跟骨后部的結(jié)節(jié)部較為粗大，在后面，突出的跟骨粗隆有一個聚集增厚的皮質(zhì)骨，起到抵抗跟骨遭受沖擊所產(chǎn)生的壓縮力，也是主要肌組的附著點。跟骨后面的形狀象一個基底在下的三角。后面的中下1/3是跟腱的附著處，與上1/3的關(guān)節(jié)囊相分開。上1/3通常是光滑和沒有跟腱附著。因此，如果在上1/3處形成的舌型骨折塊，可以不受跟腱的牽拉發(fā)生移位；而聯(lián)系到中下1/3處形成的舌型骨折塊，此骨折塊承受小腿三頭肌較大的牽拉力，而可以造成明顯的向上移位。下1/3較寬，是跖筋膜和跟腱的匯集點。粗隆部的內(nèi)在結(jié)構(gòu)主要是分布較為密集的張力骨小梁。當跟骨骨折形成舌型骨折塊時，或后部發(fā)生粉碎骨折時，利用骨質(zhì)較致密粗隆部進行復(fù)位，可以得到較滿意的復(fù)位和可靠的固定。

跟骨載距突部：

載距突相連于較厚的跟骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨中部，有較厚密的皮質(zhì)骨構(gòu)成，中間為松質(zhì)骨，外形約呈平行四邊形，長邊與跟骨的長軸形成一定的前傾角。其突向內(nèi)上方形成載距突的上翻角，在上面形成跟骨的中關(guān)節(jié)面，與跟骨的內(nèi)側(cè)壁共同構(gòu)成較為堅強的內(nèi)側(cè)承重柱。垂直內(nèi)翻損傷時常造成載距突的劈裂。在垂直壓縮型跟骨骨折，斜形的原始骨折線將跟骨劈裂成兩個主要的骨折塊，前內(nèi)側(cè)的載距突骨折塊和后外側(cè)的粗隆骨折塊。載距突的周圍，有堅強的肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊附著，以致載距突折塊通常是靜態(tài)和沒有移位的骨折塊，但在很嚴重的損傷中它也可以發(fā)生移位。關(guān)節(jié)囊主要為前、中關(guān)節(jié)合一的關(guān)節(jié)囊；韌帶主要為跟距骨間韌帶、頸韌帶和內(nèi)側(cè)的三角韌帶；肌腱主要為趾長屈肌腱和長屈肌腱。由于載距突骨折塊不發(fā)生移位，所以常牽拉移位粗隆骨折塊來對合載距突骨折塊，以便達到良好的骨折復(fù)位。應(yīng)用外側(cè)鋼板，按照載距突30°左右的上翻角，將2～3枚螺釘固定到載距突上，可以使骨折塊達到可靠的固定。

跟骨丘部：

Destotlz1937年將后關(guān)節(jié)面命名為“丘部”。其形狀象一個基底在下的三角，丘部的皮質(zhì)骨較厚，內(nèi)部有體部放射狀的骨小梁集中到丘部的皮質(zhì)下，使丘部的骨質(zhì)更為致密。跟骨遭受到垂直壓縮暴力時，丘部常發(fā)生向前下旋轉(zhuǎn)和被壓縮塌入跟骨體內(nèi)，引起跟骨丘部高度的明顯降低，平均要降低8mm左右。丘部構(gòu)成重要的距下后關(guān)節(jié)面，許多作者認識到后關(guān)節(jié)面的粉碎程度和復(fù)位程度與手術(shù)的效果有密切的關(guān)系。丘部是構(gòu)成Gissane's角和Bohler's角的主要依據(jù)，如果丘部的位置發(fā)生改變，Gissane's角和Bohler's角必然發(fā)生改變。因此，丘部的正確復(fù)位，通?？梢曰謴?fù)正常的距下關(guān)節(jié)、Gissane's角和Bohler's角。復(fù)位后的丘部可以用單枚螺釘或利用外側(cè)鋼板上的螺釘，將其固定到載距突上。

本詞條內(nèi)容貢獻者為:

孫棟 - 副主任醫(yī)師 - 山西大醫(yī)院 影像科