[科普中國]-肌腱袖

肌腱袖，又稱肩袖(shouldercuff)或稱旋轉袖(rotatorcuff)，是由起于肩胛骨止于肱骨上端的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱構成，上述4塊肌的肌腱經(jīng)過肩關節(jié)的上、后和前方時與肩關節(jié)囊緊貼，并互相連接形成一近似環(huán)形的腱板圍繞肩關節(jié)，對肩關節(jié)的穩(wěn)定起重要的作用。由于肩關節(jié)囊很松弛，肩關節(jié)周圍這些小肌的收縮，可保持肱骨頭與肩胛骨的關節(jié)面相接觸，此作用較為重要。

解剖結構肩袖肌的形態(tài)特點

1.岡上肌。岡上肌是6塊肩帶肌中相對較小的一塊，位于肩胛骨岡上窩內(nèi)，斜方肌的深面，為長三角形雙羽狀肌。起自岡上窩，向外行經(jīng)喙肩弓之下，以扁闊肌腱上于肱骨大結節(jié)的上部，與肩關節(jié)囊緊密結合形成肩袖的頂和肩峰下滑囊的底。岡上肌收縮可使臂外展，特別是在肩關節(jié)最初起動外展15°時起主要作用，當外展超過15°時三角肌參與而起主要外展作用。該肌有助于抵抗由于地心引力作用而使得臂向下移位，而使肩關節(jié)保持正常解剖位，同時岡上肌還可將肱骨頭向關節(jié)盂施壓而起到維持肩關節(jié)穩(wěn)定的作用。岡上肌由肩胛上神經(jīng)的分支支配，由C5、C6神經(jīng)的纖維組成，有50%由C4來的纖維參加。

此神經(jīng)起于臂叢上干，向上外斜行，經(jīng)斜方肌及肩胛舌骨肌的深面，至肩胛切跡處，經(jīng)肩胛橫韌帶下方至岡上窩，發(fā)岡上肌支、肩關節(jié)支和肩鎖關節(jié)支。肩胛上神經(jīng)在經(jīng)過肩胛切跡處相對固定，使其重復運動時在此處易于受損；肩胛骨骨折、肩關節(jié)脫位以及鎖骨外側端骨折也可致肩胛上神經(jīng)損傷，一旦受到損傷肩外展力量會減弱。

岡上肌腱的撕裂多發(fā)生在運動中突發(fā)暴力作用于臂部所致，是最常見的肌腱袖損傷。在老年人由于退行性變易發(fā)生肌腱袖撕裂，岡上肌腱撕裂肩關節(jié)不穩(wěn)而至關節(jié)的功能障礙。岡上肌腱在任何年都有可能發(fā)生炎癥，稱之為岡上肌腱炎，肩關節(jié)初始的外展困難，但肩關節(jié)活動啟開后關節(jié)疼痛消失。

2.岡下肌。岡下肌位于肩胛肌背面的岡下窩內(nèi)，部分被三角肌和斜方肌遮蓋，為三角形的扁肌，較岡上肌發(fā)達。起自岡下窩及岡下筋膜，肌纖維向上外逐漸集中形成扁腱構成肌腱袖的后份，經(jīng)關節(jié)囊的后面，止于肱骨大結節(jié)中份。在岡下肌腱與關節(jié)囊之間有一滑膜囊-岡下肌腱下囊。岡下肌收縮可使肱骨外展，與小圓肌共同作用使肱骨旋外。岡下肌受肩胛上神經(jīng)支配。從肩胛上神經(jīng)的行程中，經(jīng)崗盂切跡處也是相對較固定，凡上肢過度前伸重復運動或超體位交叉內(nèi)收(如排球運動員做扣球動作)，有可能使肩胛上神經(jīng)過度牽拉，導致肩胛上神經(jīng)損傷岡下肌萎縮。

3.小圓肌。小圓肌位于岡下肌的下方，大部分被三角肌所遮蓋，為圓柱形的小肌。起自肩胛肌外側緣的上2/3的背面，肌束向外移行于扁腱，止于肱骨大結節(jié)的下份和肩關節(jié)囊，形成肌腱袖的后份，與關節(jié)囊后方緊密愈合。小圓肌的變異，小圓肌與岡下肌愈合者占12%，其中部分愈合點8%，全部愈合點4%。小圓肌收縮拉臂后伸，與岡下肌共同作用使肱骨旋外。小圓肌由腋神經(jīng)支配，由來自C7、C8的神經(jīng)纖維組成。

4.肩胛下肌。肩胛下肌位于肩胛下窩內(nèi)，前面與前鋸肌相貼，為一較大的三角形扁肌。起自肩胛下窩的內(nèi)2/3、肩胛腋緣前面下2/3和肩胛下筋膜，肌纖維向外逐漸匯集，移行于扁腱經(jīng)肩關節(jié)囊前面，止于肱骨小結節(jié)及并節(jié)囊前壁。肌腱與關節(jié)囊前面之間，有一肩胛下肌腱下囊，該囊常與肩關節(jié)腔相交通。肩胛下肌收縮時，使肱骨內(nèi)收并旋內(nèi)，當臂上舉時將肱骨頭拉向前下方；它是肩關節(jié)前方有力的保護結構，防止肱骨頭向前下方脫位。肩胛下肌的變異。有時可見一些額外小肌束，自腋緣或盂下粗隆與肱三頭肌長頭共同起始，止于肱骨小結節(jié)嵴，稱之為小肩胛下肌。肩胛下肌由肩胛下神經(jīng)支配，有上、下兩支，起于后束。上肩胛下神經(jīng)，由來自C5、C6的神經(jīng)纖維組成。位于腋后窩上后部，常為兩支，下降分布于肩胛下肌上部。下肩胛下神經(jīng)，經(jīng)肩胛下動脈后側分支至大圓??；有1～2支，至肩胛下肌腋窩緣附近，支配該肌下部。

5.肌腱袖的血供肩袖的血供主要來自旋肱前動脈的肱二頭肌腱溝支，肩胛上動脈的岡上、岡下支的分支，旋肱后動脈的升支的分支以及肩胛大動脈的分支。旋肱前動脈在肱二頭肌長頭之下發(fā)出升、降支，與旋肱后動脈的相應分支相吻合，升支走行于肱二頭肌腱溝內(nèi)，分支供應關節(jié)囊、肩袖及肱骨頭。弓狀動脈為發(fā)自旋肱前動脈的前外側支(肱二頭肌腱溝動脈分支)，呈弓形向外越過肱骨的前面，向上發(fā)一些分支直接至肩袖。

肌腱袖的組織結構與損傷修復在組織學結構上，肩袖可視為3層構造，即滑囊層、中間層和關節(jié)面層。肩袖及其表面結構是由大束腱纖維、小束腱纖維和疏松結締組織構成。肩袖損傷的修復可分為外在修復方式(Ⅰ型)和內(nèi)在修復方式(Ⅱ型)。Ⅰ型修復是指肩袖損傷后依靠滑膜組織及血管增生來修復。病變區(qū)大量血管增生，滑膜長入，纖維母細胞形成大量膠原，通過纖維的編織來完成肩袖的連續(xù)性，此過程多發(fā)生在滑膜層。Ⅱ型修復是指肩袖損傷后依靠腱細胞本身的分化來修復。一部分腱細胞演化為纖維母細胞，而另一部分細胞分化形成軟骨細胞，從而修復肩袖的損傷，此變化多發(fā)生在肩袖的中間層和關節(jié)面層。

肌腱袖周圍的滑液囊肩關節(jié)的周圍滑液囊甚多，其主要作用在于便利肩關節(jié)的活動，與肩袖密切相關恒定的主要有下述兩個滑液囊。

1、肩峰下囊。肩峰下囊和三角肌下囊均介于三角肌深面與喙肩弓及肩關節(jié)外側面之間，在兒童雖有一薄隔將兩者分開，但在成人?；ハ嘟煌?，應視為一個整體。肩峰下囊上為肩峰、三角肌，底為岡上肌腱與關節(jié)囊上部融合部見。當肩關節(jié)外展90°時，肩峰下囊?guī)缀蹼[而不見。肩峰下囊常隨年齡增加而發(fā)生退變，囊壁增厚，老年人特別是過去從事體力勞動者，肩袖可發(fā)生磨損并減弱，甚至發(fā)生部分性或完全性撕裂，也有的岡上肌腱發(fā)生穿孔，如此肩峰下囊與肩關節(jié)相通。由于肱骨大結節(jié)與肩峰在肩外展活動中經(jīng)常發(fā)生摩擦而硬化，其間的軟組織包括肱二頭肌腱均可發(fā)生磨損，導致肩痛和關節(jié)功能障礙。臂外展時，因有肩峰下囊充填作用，可平滑地完成外展。當此滑液囊發(fā)炎或炎性粘連可致肩關節(jié)外展障礙，并產(chǎn)生劇痛。

2、肩胛下肌腱下囊。肩胛下肌腱下囊或稱肩胛下囊，位于肩胛下肌腱的深面，肩胛骨喙突基部的附近。囊的滑膜皺襞可互相重疊，在盂肱中韌帶的上、下方與肩關節(jié)腔相通。

肩袖損傷的治療方法肩袖損傷的治療原則應該包括:緩解損傷局部的炎癥反應、去除損傷肩袖與鄰近結構可能存在的撞擊因素，以消除疼痛，促進肩關節(jié)功能的恢復，滿足生活和運動的需要。

1、非手術治療

對于小撕裂(