[科普中國]-糖尿病性心臟病

糖尿病性心臟病是指糖尿病患者所并發(fā)或伴發(fā)的心臟病，其中包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、糖尿病性心肌病、自主神經(jīng)紊亂所致的心律及心功能失常，如有高血壓者還可包括高血壓心臟病。自從采用胰島素與抗生素治療以來，酮癥酸中毒與感染已不再是糖尿病患者的主要死因，而約有70%～80%死于心血管并發(fā)癥或伴隨癥。

疾病簡介糖尿病心臟病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。廣義的糖尿病心臟病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經(jīng)病變等。糖尿病心臟病與非糖尿病患者相比常起病比較早，糖尿病患者伴冠心病常表現(xiàn)為無痛性心肌梗死，梗死面積比較大，穿壁梗死多，病情多比較嚴(yán)重，預(yù)后比較差，病死率較高；如冠狀動脈造影和臨床排除冠狀動脈病變，糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常心臟肥大肺淤血和充血性心力衰竭，尤其是難治性心力衰竭臨床可考慮糖尿病心肌病。以下重點(diǎn)介紹糖尿病冠心病和糖尿病心肌病。

流行病學(xué)糖尿病患者有70%～80%死于心血管并發(fā)癥，與非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者心血管疾病死亡和充血性心衰發(fā)生的危險性增加2倍，女性增高3倍。Stoamler等報告在多因素干預(yù)試驗的12年隨訪研究中，與非糖尿病男性相比，在年齡、種族、膽固醇、收縮壓及吸煙等配對的情況下，男性糖尿病患者心血管疾病死亡增高3倍，在低危險狀態(tài)[收縮壓0.04s，可呈QR型或QS型且其深度>1/4R波。② S-T段抬高：為損傷型改變，其特點(diǎn)是面向損傷部的導(dǎo)聯(lián)，顯示出S-T段異常升高可高達(dá)2～15mm且呈凸形，弓背向上。其開始點(diǎn)為R波下降支，距R波尖端高低不一，有時離尖峰很近，呈凸形弓背向上的弧線，然后下降至等壓線，因此，心電圖形上稱為單向曲線S-T段的升高是心肌梗死早期出現(xiàn)的波型，有時可持續(xù)十幾小時或幾天的時間，才逐漸回到等壓線上。③ 缺血型T波：又稱倒置T波，提示心外膜下缺血。當(dāng)心電圖S-T段呈單向曲線時，出現(xiàn)S-T段與T波融合，不易分清待數(shù)天后，S-T段恢復(fù)至等壓線時，T波倒置則顯露出來而且愈變愈深。經(jīng)過很長時間，T波才逐漸由變淺而直立心電圖面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)上述三種典型圖形，同時與之相對應(yīng)的背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則R波增高，S-T段下降與T波高尖稱之為鏡影圖形。④ 心內(nèi)膜下心肌梗死圖形：有些心內(nèi)膜下心肌梗死僅梗死心內(nèi)膜下一薄層，不像穿壁性完全壞死，其壞死程度未及心外膜下的1/3厚度，心電圖上并不出現(xiàn)θ波而是在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上有明顯的S-T段下降現(xiàn)象，有時可以下降至3～5mm，同時伴有T波倒置，并常有R波變低。這種變化通常可持續(xù)幾天甚至幾周。⑤ T波倒置：有些比較輕度的心肌梗死患者，心電圖上并不出現(xiàn)θ波，只有T波在動態(tài)觀察下逐漸變?yōu)榈怪茫蔀閷ΨQ的深大T波。有時伴有輕度S-T段抬高，經(jīng)過數(shù)周后逐漸恢復(fù)，由雙向、平坦變?yōu)橹绷?。這種情況提示可能為心內(nèi)膜下梗死，或其梗死范圍很小，所謂小灶性梗死在梗死灶中尚有正常心肌纖維，故不出現(xiàn)θ波。病理性θ波持續(xù)時間最長常持續(xù)數(shù)年甚至終生不消失。然而當(dāng)結(jié)締組織在病灶收縮時，其面積將逐漸縮小加之良好的側(cè)支循環(huán)，θ波有的逐漸變小，甚至在某些導(dǎo)聯(lián)可以完全消失出現(xiàn)γ波。

2、心源性休克：糖尿病心肌梗死并發(fā)心源性休克發(fā)生率并無專項報告，北京地區(qū)的資料為20.6%，休克死亡率為56.1%。

3、充血性心力衰竭：心力衰竭是急性心肌梗死的重要并發(fā)癥之一北京地區(qū)1971～1975年對急性心肌梗死的分析，心力衰竭的發(fā)生率為16.1%～23.8%，合并心肌梗死的病死率為18.2%～45.1%。急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭主要為左心衰竭，但是病情持續(xù)發(fā)展，亦會導(dǎo)致雙側(cè)心力衰竭或全心衰竭。

4、心律失常：心律失常是心肌梗死常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占80%左右。心律失常的類型約80%～100%為室性期前收縮。近十幾年來利用電子監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和冠心病監(jiān)護(hù)病室(CCU)的發(fā)展使心律失常早期發(fā)現(xiàn)及時處理已經(jīng)大大地降低了心肌梗死并發(fā)心律失常的死亡率。

5、心臟破裂和乳頭肌功能失調(diào)：心臟破裂是急性心肌梗死的一種最危急的合并癥。根據(jù)其破裂情況分成兩種類型：其一為心室壁破裂，穿通于心包腔，引起心包填塞心臟猝死；其二是心肌內(nèi)結(jié)構(gòu)斷裂，包括乳頭肌斷裂和室間隔穿孔，常常突然發(fā)生心力衰竭或休克。

晚期并發(fā)癥1、心室壁瘤：心室壁瘤并非真正瘤。其發(fā)生機(jī)制主要是由于心肌壞死后，病變部位被結(jié)締組織取代形成瘢痕所致

2、 梗死后綜合征：急性心肌梗死的恢復(fù)期中，一般多在心肌梗死后第2～11周，出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、乏力、咳嗽等癥狀，稱為梗死后綜合征。常伴發(fā)三聯(lián)征即心包炎、胸膜炎(胸腔積液)肺炎。其原因多數(shù)認(rèn)為自身免疫所致，發(fā)生率為1%～4%。

糖尿病并發(fā)急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的急性、慢性混合性疾病。病情重篤而復(fù)雜，難以控制死亡率較高。所以治療應(yīng)全面及時合理。在搶救心肌梗死用藥時要始終想到糖尿?。粚μ悄虿≈委熖幚頃r更要考慮心肌梗死的嚴(yán)重性。如此才能達(dá)到治療的目的。

診斷鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病冠心病

診斷標(biāo)準(zhǔn)與非糖尿病患者相似，但糖尿病患者無痛性心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率較高；應(yīng)予以警惕。其診斷條件主要如下：

1、 糖尿病診斷明確；

2、 曾發(fā)生心絞痛、心肌梗死心律失?；蛐牧λソ?；

3、 心電圖顯示S-T段呈水平或下斜型壓低，且幅度≥0.05～0.1mV，T波低平倒置或雙相；

4、 多普勒超聲提示左室舒張和收縮功能減退，室壁節(jié)段性運(yùn)動減弱；

5、 冠狀動脈造影提示管腔狹窄>50%；是診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法；

6、 放射性核素(如201 Tl)檢查出現(xiàn)心肌灌注缺損，結(jié)合單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)或正電子發(fā)射斷層顯像(PET)，可發(fā)現(xiàn)心肌的代謝異常，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性；

7、 核磁共振顯像(MI)可提示心臟大血管病變和心肌梗死部位；

8、 排除其他器質(zhì)性心臟病。

糖尿病心肌病

臨床診斷比較困難，與其他心肌病如高血壓心肌病有時難以區(qū)別，以下幾點(diǎn)可作為參考：

1、 糖尿病診斷確立；

2、 有心律失常、心臟擴(kuò)大或心力衰竭等發(fā)生；

3、 超聲心動圖提示左心室擴(kuò)大、心臟舒張或收縮功能減退，心肌順應(yīng)性降低；

4、 放射性核素或MI提示心肌病存在；

5、 胸部X線顯示心臟增大，可伴有肺淤血；

6、 冠狀動脈造影排除冠狀動脈狹窄；

7、 排除其他原因的心肌病。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變

缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷可參考以下指標(biāo)：

1、 糖尿病診斷確立；

2、 休息時心率大于90次/min或心率快而固定且不受其他各種條件反射的影響，排除其他導(dǎo)致因素如心功能不全、貧血和發(fā)熱等；

3、 直立性低血壓立位時收縮壓降低≥30mmHg和舒張壓降低≥20mmHg；

4、 深呼吸時每分鐘心率差≤10次；立臥位每分鐘心率差≤10次；乏氏動作反應(yīng)指數(shù)≤1.1；立位時第30次心搏R-R間距與第15次心搏的R-R間距的比值7.0mmol/L與P2hPG≥11.1mmol/L，兩者基本一致。

1999年WHO糖尿病專家委員會和亞太地區(qū)糖尿病政策組確認(rèn)將FPG由7.8mmol/L降為7.0mmol/L并建議作為臨床診斷糖尿病的空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)研究認(rèn)為OGTT2h后血糖≥11.1mmol/L仍是診斷糖尿病的重要指標(biāo)。

輔助檢查1、心電圖檢查 S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平雙相或倒置

2、必要時可進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖和(或)心臟負(fù)荷試驗(如活動平板試驗、踏車運(yùn)動試驗、心房調(diào)搏異丙腎上腺素靜脈滴注、二階梯運(yùn)動試驗等)。

3、X線、心電圖、超聲心動圖和心向量圖檢查提示心臟擴(kuò)大，心肌酶檢查對心肌梗死可起輔助診斷作用

4、CT檢查 心臟形態(tài)、心功能、心肌組織檢查和心肌灌注的定量和定性分析，確定有冠心病的存在

5、磁共振成像提示心臟大血管病變和清楚的心肌梗死部位；PET可顯示早期心肌代謝異常但價格昂貴經(jīng)濟(jì)條件許可者可以選用。

6、放射性核素心臟顯像 包括靜息時心肌顯影和結(jié)合運(yùn)動試驗的動態(tài)顯影。有201Tl或99mTc-MIBI使正常心肌顯影而缺血區(qū)不顯影的“冷點(diǎn)”顯影法，和用99mTc焦磷酸鹽使新近壞死的心肌顯影而正常心肌不顯影的“熱點(diǎn)”顯影法，進(jìn)行心梗定位和冠心病的早期診斷。較新的顯像法包括單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像。

7、冠狀動脈造影 是診斷冠狀動脈粥樣硬化性病變的金指標(biāo)，可明確診斷并定位指導(dǎo)選擇治療方案，判斷預(yù)后，但應(yīng)注意X綜合征患者可有典型心絞痛表現(xiàn)，但冠狀動脈造影結(jié)果可能為陰性，因其可能由小血管痙攣所引起。

相關(guān)檢查： 前列腺素 腺苷脫氨酶 葡萄糖耐量試驗

鑒別診斷糖尿病合并冠心病與糖尿病心肌病鑒別見表3。

1、與其他原因所致的冠狀動脈病變引起的心肌缺血鑒別 如冠狀動脈炎(風(fēng)濕性、血管閉塞性脈管炎)、栓塞、先天畸形、痙攣等

2、與其他引起心力衰竭、心臟增大的疾病鑒別 如先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、原發(fā)性心肌病等

3、與其他引起心前區(qū)疼痛的疾病鑒別 如肋間神經(jīng)痛心臟神經(jīng)官能癥等。

以上各種疾病通過仔細(xì)臨床分析并結(jié)合各種實(shí)驗室檢查多數(shù)病例可得到明確鑒別。

疾病治療一般治療注意勞逸結(jié)合低脂肪高纖維飲食，戒煙酒逐漸減肥適當(dāng)做有氧運(yùn)動。

糖尿病治療糖尿病的治療

高血糖是心血管疾病持續(xù)的危險因素之一糖尿病病人患心血管疾病的危險性隨血糖的升高而增加，隨HbA1c水平的增高，糖尿病病人心臟事件及并發(fā)癥的發(fā)生率增加，不存在明顯的發(fā)生并發(fā)癥的血糖閾值。

1、 UKPDS研究的結(jié)果顯示非胰島素依賴型糖尿病病人強(qiáng)化血糖控制使心肌梗死等心血管終點(diǎn)事件發(fā)生的危險性明顯降低，應(yīng)采取各種積極措施將病人的血糖降至接近正常水平，但也要避免低血糖，因低血糖可誘發(fā)心絞痛或心肌梗死為了預(yù)防動脈硬化，最重要的是正確選擇治療糖尿病的方法，飲食治療是基本措施，不論糖尿病類型、病情輕重或有無并發(fā)癥，也不論是否應(yīng)用藥物治療，都應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行，飲食總熱量和營養(yǎng)成分須適應(yīng)生理需要進(jìn)餐定時定量，以利于血糖水平的控制。

2、體育鍛煉也是糖尿病治療的一項基礎(chǔ)措施，按年齡、性別體力、有無并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長期堅持在飲食和運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬幬锘蛞葝u素力爭血糖控制在理想水平。在糖尿病本身的治療中既要控制高血糖，糾正酮癥酸中毒，又要防止低血糖反應(yīng)的發(fā)生，以改善心肌代謝狀態(tài)并且要穩(wěn)定和加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)功能，以上都是治療心血管并發(fā)癥的基本問題

控制高血壓

UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究項目)研究表明糖尿病伴高血壓者，收縮壓每下降10mmHg，并發(fā)癥可明顯減少，流行病學(xué)分析嚴(yán)格控制血壓所獲益處優(yōu)于一般控制，但收縮壓與并發(fā)癥發(fā)生間無明確閾值，建議理想控制血壓為130/85mmHg以下。近期公布的美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC7)建議控制糖尿病高血壓應(yīng)以達(dá)到