[科普中國(guó)]-肛門脫垂

直腸脫垂是直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。直腸脫垂是由多種疾病引起的，又被叫做肛門脫垂（脫肛）。脫肛是病人身體的一部分，患者往往反復(fù)脫出肛門外，同時(shí)伴有肛門松弛的現(xiàn)象。該病可發(fā)生在任何年齡，以幼兒、老年人、久病體弱及身高瘦弱者多見。國(guó)內(nèi)發(fā)病率0.4%-2.1%，高峰發(fā)生率男性一般20-40歲，女性50-70歲1。女性因多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。

脫出的部分如果只是直腸黏膜，稱部分性脫垂。如果是全層腸壁，則稱完全性脫垂。擠出的直腸呈多個(gè)同心圓黏膜環(huán)，有不同長(zhǎng)度。除以上分類外，該病還有內(nèi)脫垂，即近端較活動(dòng)的乙狀結(jié)腸或直腸向遠(yuǎn)端較固定的直腸套疊，而未脫出于肛管外，亦稱套疊性脫垂。

基本介紹直腸脫垂初期，患者常常發(fā)生便秘，總感覺(jué)直腸滿脹和排便不凈。在排便的時(shí)候有腫物脫出，但可自行縮回。時(shí)間較久的行走及用力都能脫出，常需要送回。該病患者往往深感盆部和腰骶部墜脹、拖拽，以及會(huì)陰部和股后部的鈍痛。及時(shí)治療引起直腸脫垂的疾病，就能有效的預(yù)防直腸脫垂的發(fā)生。

該病的病因迄今未能肯定，可能與腹內(nèi)壓升高、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱和幼兒發(fā)育不全造成盆底組織軟弱有關(guān)，如小兒骶骨曲發(fā)育不全，直腸正常平面位消失，直腸前陷凹腹膜返折過(guò)低，老年性肌肉松弛，生育過(guò)多或分娩致肛提肌分離或會(huì)陰撕裂等。此外，長(zhǎng)期腹瀉或便秘、排尿困難、慢性咳嗽、重體力勞動(dòng)等引起腹內(nèi)壓增加，也常為本病的誘因。另外，直腸脫垂常伴有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾患。當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，排便的控制力與調(diào)節(jié)功能障礙，直腸慢性擴(kuò)張，對(duì)糞便等刺激的敏感度減弱，因而產(chǎn)生便秘與自制力的下降，有利于直腸脫垂的發(fā)生。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)直腸脫垂的形成機(jī)制存在著滑動(dòng)疝和腸套疊兩種主要學(xué)說(shuō)的爭(zhēng)論，而Goldberg認(rèn)為兩者基本上是一回事只不過(guò)是程度上的不同，滑動(dòng)性疝型也可以說(shuō)是一種腸套疊，只是未影響到整圈腸壁。

病因現(xiàn)如今對(duì)直腸脫垂的發(fā)病原因存有分歧，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：(1)先天因素，小兒由于骶骨彎曲尚未形成或彎曲度小、過(guò)直，直腸呈垂直狀態(tài)，在久病、久瀉或營(yíng)養(yǎng)不良等誘因下常導(dǎo)致直腸粘膜脫出。(2)解剖因素，如直腸自身套疊、深陷凹或深douglas凹、直腸與骶骨岬不固定、直腸和乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、盆底和肛門括約肌薄弱等。(3)長(zhǎng)期緩慢的腹壓增高，如便秘、腹瀉、排尿困難、多次分娩和咳喘。(4)外傷，肛管周圍的內(nèi)外括約肌損傷導(dǎo)致對(duì)直腸支持作用的減弱，另外還有產(chǎn)傷、直腸肛管手術(shù)和子宮切除造成的外傷。(5)肛門直腸疾病，如痔、息肉和腫瘤等。(6)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，考慮與控便和肛提肌及盆底功能減弱有關(guān)。直腸脫垂常始于輕度內(nèi)套疊，經(jīng)一定時(shí)間發(fā)展成為完全性脫垂。

直腸脫垂可以分為完全脫垂和不完全脫垂，那么直腸不完全脫垂的原因有哪些呢?臨床研究表明，導(dǎo)致直腸不完全脫垂的原因有：

1.骶骨曲未形成是嬰幼兒發(fā)生不完全性直腸脫垂的一個(gè)重要原因。在新生兒期，骶骨曲尚未形成，骨盆和直腸幾乎筆直，以致直腸和肛管成一直的管腔。當(dāng)腹壓增加時(shí)，壓力從上而下集中在直腸上，易造成直腸粘膜和直腸全層脫垂。隨著骶骨曲發(fā)育完善，發(fā)病率也隨之降低。

2.肛門括約肌無(wú)力和直腸周圍脂肪含量過(guò)少。體弱無(wú)力，括約肌松弛，骨盆直腸窩、坐骨直腸窩中脂肪量減少，是老年人發(fā)生不完全性直腸脫垂的原因之一。

3.痔環(huán)切除術(shù)后直腸粘膜脫垂也很常見。直腸粘膜脫垂也經(jīng)常發(fā)生于肛瘺切開術(shù)后，當(dāng)括約肌被切開，其相反一側(cè)的直腸粘膜失去支持．必然脫垂進(jìn)入肛門裂隙。其他一些破壞肛門直腸環(huán)的手術(shù)也經(jīng)常造成直腸粘膜脫垂。

4.盆腔組織和肛管的松弛無(wú)力，由于骨盆底肌群和肛管松弛，失去了支持固定直腸的作用，腹壓增高時(shí)，直腸發(fā)生移動(dòng)可引起脫垂。對(duì)肛門外括約肌、恥骨直腸肌的肌電圖研究，證明骨盆底肌群或括約肌麻痹也是造成發(fā)病的原因之一。

臨床表現(xiàn)1.病程發(fā)展緩慢，多數(shù)病人早期常有輕微癥狀，如肛門直腸痛、排便時(shí)不適、排便開始時(shí)困難、排便不凈感和不同程度的肛門失禁。脫出腫塊在便后可自行縮回。內(nèi)脫垂病人常有便秘、排便不暢、排便未盡感，有時(shí)并有帶血黏液。

2.隨著病情發(fā)展，脫出腫塊須用手幫助回納。長(zhǎng)期或晚期病例，大小便均可失禁。在少數(shù)病例，脫垂腸段未能及時(shí)復(fù)位可發(fā)生水腫、絞窄，甚至壞死。

3.檢查時(shí)可先發(fā)現(xiàn)病人內(nèi)衣沾有黏液或糞漬，直腸指診常可發(fā)現(xiàn)括約肌松弛，黏膜光滑。令病人取蹲位，往下用力作排便動(dòng)作，可使直腸脫出。

4.黏膜脫垂可見到約長(zhǎng)4～5cm呈淡紅色皺紋或放射狀黏膜，指檢觸診為雙層折疊黏膜，質(zhì)軟。

5.完全性脫垂，則見到長(zhǎng)度在5cm以上的黏膜皺襞，呈環(huán)狀溝，手指捫之甚厚，直腸腔位于脫垂端中心。

6.脫垂復(fù)位后，以手指壓迫前壁，令病人增加腹壓，脫垂多不致發(fā)生；但如壓迫后壁，病人用力排便屏氣，脫垂即可重演。

診斷直腸脫垂常見于中老年女性，約占80%～90%。其臨床表現(xiàn)取決于脫垂的類型和程度。(1)癥狀：完全性脫垂表現(xiàn)為脫出、出血、潮濕(肛門括約肌松弛或收縮無(wú)力，有粘液從肛門溢出、癢)、肛門墜脹感。而直腸內(nèi)脫垂的病人肛門外則看不到脫出，癥狀輕，僅有肛門不適、排不盡感，病人常表現(xiàn)為慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障礙最為常見。(2)體征：若為完全性，則脫出較長(zhǎng)，不能還納，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診可感到括約肌松弛無(wú)力，在站立位或在便盆上用力排便后進(jìn)行直腸指診，有時(shí)可觸及脫垂的腸段，而觸摸直腸前壁還可確定有無(wú)直腸膨出和陰道后疝。直腸粘膜脫垂的體征：肛門口可見圓形、紅色、表面光滑的直腸粘膜呈“放射狀”皺襞，質(zhì)軟，排糞后可自行還納，直腸指診感到括約肌稍松弛。早期排便時(shí)脫出物自肛門脫出，便后可自行縮回；長(zhǎng)期反復(fù)脫出可使腸粘膜充血水腫或潰爛，脫出后常需用手托回；嚴(yán)重時(shí)，走路、下蹲、咳嗽時(shí)即可脫出，易發(fā)生水腫、充血和嵌頓。(3)輔助檢查：鋇劑灌腸和排糞造影，以確定有無(wú)盆底出口梗阻。對(duì)直腸內(nèi)脫垂，由于肛門外看不到脫出物，可做鋇劑灌腸，表現(xiàn)為腸管套疊呈“武士帽”征。當(dāng)考慮有盆底薄弱疾病時(shí)，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行直腸、膀胱和小腸造影，可看到完整的盆底內(nèi)臟動(dòng)態(tài)影像。合并大便失禁時(shí)可做直腸測(cè)壓。

預(yù)防保健直腸脫垂患者要堅(jiān)持作體育鍛煉和強(qiáng)壯腹部肌肉鍛煉，以改善人體氣血虧虛及中氣不足的狀況，這對(duì)于鞏固療效和預(yù)防直腸脫垂具有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。具體預(yù)防措施有：

(1)積極除去各種誘發(fā)因素，如咳嗽、久坐久站，腹瀉、長(zhǎng)期咳嗽、腸炎等疾病，嬰幼兒尤要注意。

(2)平時(shí)要注意增加營(yíng)養(yǎng)，生活規(guī)律化，切勿長(zhǎng)時(shí)間地蹲坐便盆，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，防止大便干燥，便后和睡前可以用熱水坐浴，刺激肛門括約肌的收縮，對(duì)預(yù)防直腸脫垂有積極作用。

(3)有習(xí)慣性便秘或排便困難的患者，除了要多食含纖維素的食物外，排便時(shí)不要用力過(guò)猛。

(4)婦女分娩和產(chǎn)后要充分休息，以保護(hù)肛門括約肌的正常功能。如有子宮下垂和內(nèi)臟下垂者應(yīng)及時(shí)治療。

(5)經(jīng)常做肛門體操，促進(jìn)提肛肌群運(yùn)動(dòng)，有增強(qiáng)肛門括約肌功能的效果，對(duì)預(yù)防本病有一定作用。

治療原則現(xiàn)如今直腸脫垂的治療方法很多，有手法復(fù)位；注射療法等，對(duì)保守治療無(wú)效和脫出嚴(yán)重的，應(yīng)考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式有直腸懸吊及固定術(shù)；脫垂腸管切除術(shù)；肛門圈縮小術(shù)(宜感染、嵌頓)、PPH等。至于選擇哪種方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡、脫垂種類和全身情況而選擇不同的療法。在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主。成人完全性直腸脫垂仍以手術(shù)治療為主，常用的手術(shù)方式有數(shù)十種，至于采用何種手術(shù)方法一直存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)如今傾向根據(jù)脫垂的嚴(yán)重程度、病人對(duì)治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。其治療目的：(1)切除或折疊冗長(zhǎng)的結(jié)腸。(2)將直腸固定在骶骨岬上。(3)改善大便失禁或便秘。

（一）傳統(tǒng)手術(shù)治療法

在醫(yī)療科學(xué)技術(shù)還不發(fā)達(dá)的年代，只能夠靠一些傳統(tǒng)的方法來(lái)進(jìn)行治療，往往會(huì)采用“一刀切”的方式，利用手術(shù)刀對(duì)脫出物直接進(jìn)行切除，這要做的最大缺點(diǎn)為傷口會(huì)比較大，恢復(fù)期比較漫長(zhǎng)，患者要忍受巨大的痛苦，更加嚴(yán)重的是術(shù)后容易反復(fù)發(fā)作，會(huì)留下大小便失禁等生理性并發(fā)癥，讓患者苦不堪言。

（二）保守治療法

大部分患者不愿去醫(yī)院接受治療，常常會(huì)選擇通過(guò)藥物、食療等方法來(lái)進(jìn)行解決，治療病程比較漫長(zhǎng)，期間疾病容易出現(xiàn)惡變，引發(fā)更加嚴(yán)重的疾病，再加上這些方法只能夠起到暫時(shí)緩解的作用，無(wú)法達(dá)到根治的目的，只能夠使得脫肛疾病越來(lái)越嚴(yán)重，長(zhǎng)久不治療，引起不良后果。

（三）微創(chuàng)術(shù)治療法

與傳統(tǒng)手術(shù)和保守方法相比，具有安全、無(wú)痛、無(wú)出血、時(shí)間短（10—15分鐘）、無(wú)需住院、無(wú)后遺癥（大小便失禁等）等優(yōu)點(diǎn)，廣受國(guó)內(nèi)外醫(yī)療行業(yè)的贊譽(yù)！

治療方法近年來(lái)通過(guò)對(duì)各種手術(shù)方式的總結(jié)以及對(duì)直腸脫垂腸套疊學(xué)說(shuō)的研究，尤其吻合器的出現(xiàn)使手術(shù)變得越來(lái)越簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷也越來(lái)越小，以往對(duì)不完全性直腸脫垂的手術(shù)方法主要有兩種：一是經(jīng)腹手術(shù)，如：經(jīng)腹直腸縫合固定術(shù)、直腸前切除術(shù)、wells手術(shù)等，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)徹底，復(fù)發(fā)率低，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。二是經(jīng)肛門手術(shù)，如theirsch環(huán)扎術(shù)、直腸粘膜側(cè)切術(shù)，這些手術(shù)雖然避免了開腹造成的創(chuàng)傷，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。與傳統(tǒng)手術(shù)和保守方法相比，微創(chuàng)治療具有安全、方便、有效、住院時(shí)間短、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)如今就常用的幾種手術(shù)方式作一介紹。

（1）PPH術(shù)

該術(shù)式對(duì)直腸粘膜脫垂和I度完全性直腸脫垂效果好，方法是在齒狀線上3cm做荷包縫合，對(duì)側(cè)可做1～3個(gè)牽引線，吻合器導(dǎo)入，切割吻合一次完成。對(duì)于II度完全性直腸脫垂由于脫出的組織較多，可在齒狀線上2cm、4cm處做雙荷包縫合以便切除組織更多。該術(shù)式創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快，因此現(xiàn)如今該種術(shù)式應(yīng)用越來(lái)越多，尤其對(duì)心肺功能較差的病人可選擇該種術(shù)式。

（2）deiorme術(shù)

該方法現(xiàn)如今仍應(yīng)用較多，原理是縮短粘膜長(zhǎng)度、使折疊的直腸纖維化來(lái)控制直揚(yáng)脫垂。具體方法是將脫垂直腸拉出肛外，齒線上1～1.5cm環(huán)形切開直腸粘膜，沿粘膜下向上分離，直至粘膜無(wú)法進(jìn)一步拉出，?？煞蛛x出10～15cm的粘膜。從分離頂端到肛管粘膜切緣，在四個(gè)象限垂直折疊直腸肌肉并縫合，其問(wèn)各加1針，共達(dá)8針。當(dāng)線尾收緊時(shí)，直腸被折疊。后切除過(guò)多的粘膜，遠(yuǎn)近端粘膜作間斷縫合。該術(shù)式適用于直腸外脫垂或低位內(nèi)脫垂。

（3）Ripstein手術(shù)

將直暢游離至尾骨尖并上提，將寬5cm一段Teflon網(wǎng)狀補(bǔ)片縫合固定在骶骨岬上，補(bǔ)片環(huán)繞并縫合固定在直腸前壁上。補(bǔ)片與骶骨之間留下2指寬的空隙。用腹膜覆蓋網(wǎng)狀補(bǔ)片以避免小腸與補(bǔ)片的粘連。為避免嚴(yán)重便秘，也可將補(bǔ)片僅固定在直腸側(cè)后方。該手術(shù)要點(diǎn)是提高盆腔陷凹，手術(shù)簡(jiǎn)單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，現(xiàn)如今美、澳等國(guó)多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。美國(guó)克利夫蘭醫(yī)院多年來(lái)一直推薦ripstein手術(shù)，其復(fù)發(fā)率幾乎為零，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有著難以接受的便秘發(fā)生率，近年也轉(zhuǎn)為應(yīng)用其它術(shù)式。

（4）乙狀結(jié)腸切除

對(duì)II和IⅡ度完全性直腸脫垂可選用該方法。從降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸結(jié)合部游離乙狀結(jié)腸和直腸，向下達(dá)到直腸骶骨韌帶，保留兩側(cè)直腸鞘的完整。切除乙狀結(jié)腸并完成直腸結(jié)腸吻合，使直腸附著在骶骨前。手術(shù)可選用經(jīng)肛門吻合器切除吻合，可縮短手術(shù)時(shí)間。也可應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)以減少創(chuàng)傷、縮短恢復(fù)時(shí)間。

（5）直腸縫合固定

打開腹膜返折，游離直腸后間隙，在直腸側(cè)鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當(dāng)粘連形成后，直腸與骶骨可永久附著。手術(shù)簡(jiǎn)便易行并避兔了腸切除吻合，也可采用腹腔鏡完成，術(shù)后恢復(fù)較快。其并發(fā)癥與其他術(shù)式相同，一些病人術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘、梗阻和粘連，但發(fā)生率與切除手術(shù)相同?，F(xiàn)如今該方式正逐漸減少。

（6）透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（Cap assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）

長(zhǎng)期以來(lái)注射療法應(yīng)用于直腸脫垂的治療取得了良好療效，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)注射藥物及注射方法，臨床上已形成較為成熟的理論和方法。注射療法可使直腸粘膜或腸壁與周圍組織形成粘連固定，消除內(nèi)套疊。2015年文獻(xiàn)2首次報(bào)道透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（Cap assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）是一種安全高效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療直腸黏膜脫垂的新技術(shù)，它是對(duì)傳統(tǒng)硬化注射療法的創(chuàng)新，可作為消化內(nèi)鏡醫(yī)師治療黏膜脫垂等肛直腸病變的新選擇3。CAES技術(shù)的核心在于，利用透明帽輔助腸鏡，在充氣的條件下，充分暴露肛直腸病變，順鏡條件下操作，然后利用一根可以從腸鏡鉗道孔伸出來(lái)的長(zhǎng)針（注：不是常用的4mm長(zhǎng)的粘膜下注射針，而是至少10mm長(zhǎng)），直視下向病變部位基底部注射硬化劑，邊注射邊退針，推薦注射結(jié)束后停止至少5秒拔針，注射點(diǎn)一般不出血，術(shù)后無(wú)疼痛不適。該法的特殊之處在于，避免傳統(tǒng)硬化術(shù)的醫(yī)源性損傷。這種新方法主要適合用于治療痔瘡Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度，直腸黏膜脫垂，內(nèi)鏡下切除肛門贅生物和瘤性病變前的基底部預(yù)防出血治療。完整的腸道準(zhǔn)備和腸鏡檢查，則適合一并實(shí)施腸鏡診斷、腸道息肉切除、CAES等目的，該方法有助于大幅減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

飲食禁忌得了直腸脫垂以后，飲食方面要特別的注意，避免加重直腸脫垂的癥狀。直腸脫垂患者怎么吃？

(1)直腸脫垂患者飲食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排糞次數(shù)增多。

(2)有習(xí)慣性便秘或排糞不暢的病人，平時(shí)要多食含纖維素多的蔬菜、水果，保持糞便柔軟，排便時(shí)不要太用力或蹲廁過(guò)久。成人大便時(shí)，姿勢(shì)宜斜臥，不宜直立，注意調(diào)理飲食，避免便秘或腹瀉，預(yù)防直腸脫垂。

(3)另外，直腸脫垂患者還要注意不要過(guò)多的食用辣油、芥末、辣椒等刺激性食物。還要注意不要吃太過(guò)油膩的東西，帶魚、螃蟹等也要注意少吃。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

張發(fā)明 - 主任醫(yī)師 - 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科