[科普中國]-診斷難產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)推后至"開六指" 新標(biāo)準(zhǔn)將促進(jìn)自然分娩

人民網(wǎng)上海1月18日電 （龔莎）最新一期《柳葉刀》（The Lancet）雜志介紹了一項(xiàng)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果，并配發(fā)評述，介紹了新產(chǎn)程的“張氏標(biāo)準(zhǔn)”?！皬埵蠘?biāo)準(zhǔn)”的提出者正是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院環(huán)境與兒童健康教育部和上海市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任的張軍教授。

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2014年底，助產(chǎn)士張琴（右一）在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)無痛分娩。（潘海松/人民圖片）

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2018年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的新版關(guān)于產(chǎn)程和分娩管理意見，在指南意見稿中指出：“允許有一個(gè)比較緩慢的產(chǎn)程進(jìn)展，而不是通過藥物或其他醫(yī)療干預(yù)來加快分娩?！睆堒娊淌诘南盗醒芯渴窃撝改弦庖姷闹饕C依據(jù)之一。張軍教授說，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的推廣使用有望降低初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，以及在分娩過程中催產(chǎn)素的使用率。

2018年12月，《柳葉刀》雜志發(fā)表了挪威的Stine Bernitz教授團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)多中心整群隨機(jī)臨床試驗(yàn)，該研究從2014年12月-2017年1月共招募11615名初產(chǎn)婦，主要目的是比較使用新產(chǎn)程和舊產(chǎn)程的兩組人群中剖宮產(chǎn)率的差異。這一結(jié)論也驗(yàn)證了張軍教授團(tuán)隊(duì)在21世紀(jì)初所提出的產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)。

產(chǎn)婦分娩是一個(gè)復(fù)雜的過程，產(chǎn)科醫(yī)生依賴于對產(chǎn)程是否正常有一個(gè)明確的判斷來進(jìn)行管理。美國產(chǎn)科先驅(qū)Friedman教授于1952年，根據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式描記，并闡述了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限，這個(gè)曲線在過去的半個(gè)多世紀(jì)主導(dǎo)了產(chǎn)科管理。

張軍教授自上世紀(jì)90年代末就開始對產(chǎn)程進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)今的產(chǎn)程與經(jīng)典的描述具有很大的差別，并于2002年發(fā)表了第一篇相關(guān)論文，對舊產(chǎn)程提出了質(zhì)疑。在后續(xù)的10年里，他對產(chǎn)程進(jìn)行了系列研究，并開展了一項(xiàng)納入超過23萬分娩的大規(guī)模觀察性研究，該研究確立了當(dāng)今的產(chǎn)婦其產(chǎn)程顯著地慢于舊產(chǎn)程，并提出了新的鑒別難產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。該項(xiàng)研究結(jié)果在2014年被美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)和國際母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)采納，顛覆了自上世紀(jì)50年代以來被全世界廣泛使用的舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。同年，中國專家對新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》。

張軍教授介紹，過去初產(chǎn)婦的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指的是，在子宮口開至3指（3厘米）后即進(jìn)入產(chǎn)程活躍期，隨后按每小時(shí)1厘米的速度推進(jìn)，如果達(dá)不到這個(gè)速度，臨床醫(yī)生就可以診斷為難產(chǎn)，進(jìn)行干預(yù)。而剖宮產(chǎn)和使用催產(chǎn)素往往是使用最高頻的兩個(gè)醫(yī)學(xué)干預(yù)手段。

然而經(jīng)過多項(xiàng)系列研究，張軍教授發(fā)現(xiàn)，宮口開3指后打多數(shù)初產(chǎn)婦并未進(jìn)入產(chǎn)程活躍期，而要到了6指之后，絕大多數(shù)的婦女經(jīng)入了產(chǎn)程活躍期，因此界定難產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)需要大幅修改。

2018年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了新版的關(guān)于產(chǎn)程和分娩管理的意見，認(rèn)為“孕婦在進(jìn)入產(chǎn)程后需要被給予更多的時(shí)間來充分試產(chǎn)”。這是繼20多年前《正常分娩管理實(shí)用指南》之后，又一部重要的關(guān)于安全分娩的技術(shù)指南。在這份名為《促進(jìn)良好分娩體驗(yàn)的產(chǎn)程管理》的WHO指南意見稿中指出：“允許有一個(gè)比較緩慢的產(chǎn)程進(jìn)展，而不是通過藥物或其他醫(yī)療干預(yù)來加快分娩?！睆堒娊淌诘南盗醒芯渴窃撝改弦庖姷闹饕C依據(jù)之一。

此次柳葉刀發(fā)表的研究結(jié)果中，挪威研究團(tuán)隊(duì)盡管并未發(fā)現(xiàn)兩組人群中產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率均較該地區(qū)以往報(bào)道的水平有所下降。同期的雜志評論文章中寫到，由于全球各國剖宮產(chǎn)率差距較大，在挪威這樣剖宮產(chǎn)率原先已處于較低水平的國家已很難再進(jìn)一步降低產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率，然而在其他一些剖宮產(chǎn)率較高的國家地區(qū)，可能通過新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的使用來減少不必要的產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)。

新產(chǎn)程的發(fā)現(xiàn)和推廣，其目的在于給予婦女更多的試產(chǎn)時(shí)間、降低初產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率。張軍教授對此表示，通過臨床研究來指導(dǎo)臨床實(shí)踐是非常必要的，關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展本身、減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，讓婦女有更充分的試產(chǎn)時(shí)間，在減少產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)的同時(shí)確保母嬰安全才是新產(chǎn)程以及WHO新指南推薦的最終目的。

受訪專家：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院環(huán)境與兒童健康教育部和上海市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任張軍