今天是第31個世界精神衛(wèi)生日。如今，精神/心理健康知識已經(jīng)廣泛傳播，越來越多的人也主動走進精神科、咨詢室尋求幫助。然而，精神/心理疾病的診斷，目前是以癥狀表象作為依據(jù)，無法做到以病因、病理來命名和判別疾病。在這種情況下，診斷結(jié)果真的“準(zhǔn)確”嗎？根據(jù)診斷結(jié)果所做的心理治療，到底有多高的針對性和有效性呢？
撰文 | 若寒（德國慕尼黑大學(xué)臨床心理學(xué)及認知神經(jīng)科學(xué)碩士、臨床心理學(xué)博士生）
今天，人們對精神疾病或心理疾病有了越來越多認識，但社會中仍存在著諸多誤解和不解，以及由此而來的各種隱晦偏見、回避甚至歧視。事實上，現(xiàn)代社會生活的快節(jié)奏、強競爭會帶來巨大的心理壓力，以及社會變革背景下，實現(xiàn)自我存在價值的個人愿望與家庭人際環(huán)境限制之間的各種矛盾沖突，也帶來許多心理負重與傷害，這些都使現(xiàn)代人的精神/心理問題越來越凸顯。那些懷帶著種種隱秘卻異常沉重的內(nèi)心苦痛的人們，一方面，他們不得不面對自己的真實感受，另一方面，外界的不解和偏見將再度加深他們所要承受的痛苦。
其實，精神/心理疾病與身體疾病一樣“正常”，它們并非憑空虛妄而來，而是有著深刻的生理基礎(chǔ)、生活經(jīng)歷基礎(chǔ)和現(xiàn)實誘因。探索和理解精神/心理疾病背后的真相，并“對癥下‘藥’”，最大限度地幫助患者，是研究者和醫(yī)者的責(zé)任和使命。雖然到目前為止，受限于客觀研究方法和人類知識發(fā)展水平，我們對病理機制的理解其實還相當(dāng)有限——在對大腦的運作、對人作為有機整體的身心 (生理-心理) 互作、對人與社會人際環(huán)境的互作等所有這些機制的研究中，仍有大量空白地帶等待我們深入探索，這也正是相關(guān)學(xué)科的研究者們不斷前進的動力。
診斷，重要但“主觀”
與我們平日為身體看病的過程類似，臨床上在為患者/來訪者提供幫助時，醫(yī)患雙方所面對的第一步都是要知道發(fā)生了什么，并做出診斷。
我們常?？梢妬碓L者急切地想要知道在他們身上發(fā)生的事情叫做什么，或者他們已經(jīng)在網(wǎng)上針對自己的癥狀搜尋過，他們需要聽到一個疾病的名字，這個名字帶來的確定感能夠讓他們稍感安心，因為這也意味著找到了應(yīng)對困境的可能方向。對醫(yī)者來說，同樣如此，職業(yè)要求和心理需求驅(qū)使著他們做出一個“確診”。
而從客觀來看，診斷是對癥治療的基礎(chǔ)，其核心重要性不言而喻。
但是，與單純的身體疾病不一樣，精神疾病和心理疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷過程相對主觀得多。無論是國內(nèi)多見的問卷打分、簡單的門診問答，還是原則上更為嚴謹?shù)?、?jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的詳細訪談后再量化編碼打分，都是以主觀的報告為主要診斷依據(jù)——當(dāng)然這也是由精神/心理類疾病本身的性質(zhì)所決定的：來訪者對自己主觀體驗的表達非常重要。而這些主觀體驗通常又是非常個體化的，表現(xiàn)出的癥狀因人而異、紛繁復(fù)雜，醫(yī)者需要在種種表象之中抽絲剝繭，做出識別與判斷，所以醫(yī)者本人對精神/心理疾病的主觀理解方式與理解程度，對于疾病的定性定量判斷，對于后續(xù)治療方式的選擇，都起著極其重要的作用。
那么，作為所謂的“專業(yè)人士”或代表“權(quán)威”的這一方，我們到底能在多大程度上給患者/來訪者一個“準(zhǔn)確”的答案，并據(jù)此提供“準(zhǔn)確”的幫助和服務(wù)呢？醫(yī)者所使用的疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，又能在多大程度上“準(zhǔn)確”反映出疾病的真相呢？
兩大權(quán)威分類診斷系統(tǒng)
目前國際上通用的精神/心理疾病分類診斷系統(tǒng)有兩套，分別是：
1) 國際衛(wèi)生組織（WHO）的ICD-11（ International Classification of Diseases，國際疾病分類，第11次修訂版，2018）[1]中的第六章《精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙（Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders ）》，在首發(fā)于1989年并延續(xù)使用了近三十年的前一版本ICD-10[2]中，這一章節(jié)名為《精神和行為障礙（Mental and behavioural disorders）》；
2)美國精神疾病學(xué)會（APA）的 DSM-5（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊，第5版，2013）[3]，前兩版分別為1994年發(fā)行的第四版DSM-IV和2000年發(fā)行的第四版修訂版DSM-IV-TR[4, 5]。
圖1. ICD-11與DSM-5
兩套分類診斷系統(tǒng)都有著一定的歷史，第一版DSM發(fā)行于1952年；而ICD由于涉及所有疾病類別，最早的雛形更可追溯到1891年。兩者大致上都是平均每十年修訂一次。
精神/心理疾病分類診斷系統(tǒng)的每一次修正與發(fā)展，一方面是基于大量臨床科學(xué)研究帶來的對疾病的新理解和原則上更深入的認識，從而對分類方法和診斷原則進行的修改、調(diào)整、細化和增補等；另一方面，它也受到更廣泛的社會政治和歷史文化發(fā)展大背景的影響[6, 7]。
橫向比較兩套分類系統(tǒng)，兩者最大的共性是：它們主要都以外在的癥狀表現(xiàn)作為疾病分類和診斷的主要依據(jù)；而非依據(jù)病因。因此，“診斷結(jié)論和分類”可能并不能真正體現(xiàn)疾病的“本質(zhì)”。
縱向比較兩套分類系統(tǒng)，它們都是“與時俱進”的。這也意味著：此刻的“診斷結(jié)論和分類”，只是歷史進程中的當(dāng)前認知，并非最終定論。
因此，它們并不完善。事實上，研究者們已經(jīng)認識到現(xiàn)行診斷系統(tǒng)的許多缺點[7, 10, 11]。我們來看看它們顯現(xiàn)出的一些問題。
混亂的分類構(gòu)思
我們先以人格障礙的分類診斷為例：
在先行的DSM-IV及DSM-IV-TR中，11種特定的人格障礙類別被歸入三個大的組別，每一種類別的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一系列癥狀的組合：
A. 怪異古怪組 （包括：偏執(zhí)型、分裂樣、分裂型人格障礙）
B. 戲劇性/情緒性/沖動性組（包括：反社會型、邊緣型、表演型、自戀型人格障礙）
C. 焦慮性/恐懼性組（包括：回避型、依賴型、強迫型人格障礙）
D. 其他未特定說明
最新版的DSM-5對人格障礙的診斷方式做了新的嘗試，但也沒有完全放棄以類別作為診斷。在新嘗試中，診斷標(biāo)準(zhǔn)不再是簡單地羅列癥狀，而是給出了6種特定人格障礙類型以及相對應(yīng)的人格功能和人格特質(zhì)的具體描述；并允許對任何其他不符合此6種標(biāo)準(zhǔn)的人格障礙，使用“人格功能”和“人格特質(zhì)”這兩個維度做具體描述。類似的變化也發(fā)生在ICD-11中。
反社會型人格障礙
回避型人格障礙
邊緣型人格障礙
自戀型人格障礙
強迫型人格障礙
分裂型人格障礙
其他特定人格障礙
許多人應(yīng)該都聽說過其中一些。
從上述人格障礙的分類命名中，也許你已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在擁有具體命名的類型之外，都要預(yù)留出無法明確歸類的條目。而這樣的情況出現(xiàn)在幾乎所有的診斷類別當(dāng)中，也就是說，實際觀察到的癥狀可能不符合任何一種已經(jīng)給定的疾病類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在實際臨床應(yīng)用中，還不可避免地頻繁出現(xiàn)“共病現(xiàn)象”，即患者的癥狀同時符合兩種及以上的疾病類型診斷標(biāo)準(zhǔn)。
于是，隨著臨床觀察的不斷積累，有些診斷類別列出了越來越長的補充分類、特例說明、附加特征，或與其他診斷類別之典型癥狀間類似“共病”的條目等，以適應(yīng)臨床使用。下面舉幾個簡單的例子。
比如，ICD-11中，診斷分類編號6A70“單發(fā)作期抑郁癥”條目下就包括：
6A70.0單發(fā)作期抑郁癥-輕度；
6A70.1單發(fā)作期抑郁癥-中度-無精神病性癥狀；
6A70.2單發(fā)作期抑郁癥-中度-伴精神病性癥狀；
6A70.3單發(fā)作期抑郁癥-重度-無精神病性癥狀；
6A70.4單發(fā)作期抑郁癥-重度-伴精神病性癥狀；
6A70.5單發(fā)作期抑郁癥-未明確嚴重程度；
6A70.6單發(fā)作期抑郁癥-目前部分緩解；
6A70.7單發(fā)作期抑郁癥-目前完全緩解；
6A70.Y其他特定單發(fā)作期抑郁癥；
以及6A70.Z單發(fā)作期抑郁癥-非特定/未明確
看得又暈又累？但這仍只是和抑郁癥有關(guān)的診斷分類中的一小部分。
而DSM-5則以使用十個“附加說明項”的方式，允許臨床應(yīng)用者在觀察到主診斷標(biāo)準(zhǔn)之外的癥狀特征時，以補充說明的方式將其附加到某一主診斷類別下。比如，在很多診斷類別下附加“驚恐發(fā)作”和“緊張癥”的癥狀特征。又比如，新增了將“焦慮癥”的特征附加到“雙相障礙”和“重度抑郁癥”的診斷下；以及將“躁狂和抑郁”的混合癥狀特征附加到“雙相障礙”和“重度抑郁癥”的診斷之下。
這種操作方法，方便了臨床使用者在診斷時作出歸類，但同時也在相當(dāng)程度上體現(xiàn)了其分類構(gòu)思本身的混亂。
一個更直觀的例子是，DSM-5還將原本的“情感障礙”這一總類別（在DSM-IV及DSM-IV-TR中情感障礙主要包括雙相障礙和抑郁癥）拆分為“雙相及相關(guān)障礙”和“抑郁癥”，將二者與“精神分裂癥譜系及其它精神病性障礙”同級并行列為三個總類別，并將雙相障礙這一類疾病視為精神病性障礙和抑郁癥的連結(jié)和過度；但同時又想以“精神分裂癥譜系及其它精神病性障礙”之下的“情感性分裂障礙”來橋連精神分裂癥和情感障礙（雙相障礙和抑郁癥）的癥狀。
看暈了嗎？
圖2. 這兩種相互交織、界限不清的分類構(gòu)思同時存在于DSM-5中（作者作圖）
更重要的問題是：這繁雜冗長卻并不能反映疾病本質(zhì)的分類，到底意義何在呢？它們真的能準(zhǔn)確指導(dǎo)我們治療（甚至治愈）患者/來訪者的疾病嗎？
難以統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)
不僅疾病類別的劃分本身值得商榷，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定也存在很大問題?！毒癫W(xué)研究》雜志在2019年7月發(fā)表了一篇針對DSM-5的質(zhì)量分析研究[7]，發(fā)現(xiàn)幾類重要疾?。ㄗ?）的診斷標(biāo)準(zhǔn)本身存在異質(zhì)性（Heterogeneity）的問題，即：診斷標(biāo)準(zhǔn)非常不統(tǒng)一。不同類型的疾病，診斷時的參照標(biāo)準(zhǔn)、對癥狀持續(xù)時間、嚴重程度和判斷角度的要求，呈現(xiàn)出非常大的差異。有些疾病具有高度特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有些則對癥狀表現(xiàn)的要求比較靈活，由此導(dǎo)致的后果令人驚訝——比如，一共有24000種可能的癥狀組合符合DSM-5對驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但只有一種癥狀組合符合社交恐懼癥。
注1：包括精神分裂癥譜系及其它精神病性障礙、雙相（即：抑郁及躁狂）及相關(guān)障礙、抑郁癥、焦慮癥、創(chuàng)傷及壓力相關(guān)障礙
這種異質(zhì)性也表現(xiàn)在對不同個體的診斷上。兩個癥狀表現(xiàn)完全不同的人，卻能獲得同樣的診斷結(jié)果——研究顯示，在DSM-IV-TR和DSM-5中，分別有64%和58.3%的疾病診斷類型都存在這樣的情況。又比如，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）自身的癥狀組合可能性超過60萬種，這一驚人的數(shù)字意味著PTSD的診斷被應(yīng)用得非?；靵y。而由于PTSD也常與其他障礙發(fā)生共病，比如與抑郁癥共病，那么在DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)中就有27億 (!!!) 種癥狀的不同組合，可能同時符合PTSD與抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；如果也算入另外4種常見的共病類型，那么癥狀組合的可能性將超過銀河系里恒星的數(shù)量。雖然同時發(fā)生6種疾病共病的可能性比較小，但這些計算很直觀地展示了，相同類別疾病的癥狀表現(xiàn)可以呈現(xiàn)出多么巨大的差異性，無數(shù)種不同的癥狀組合、甚至是完全不同的癥狀，都可以被判定為相同類別的疾病。
與此同時，分類標(biāo)準(zhǔn)混亂、重復(fù)必然導(dǎo)致一些癥狀可以同時出現(xiàn)在不同疾病類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。比如“抑郁發(fā)作”同時出現(xiàn)在重度抑郁、雙相及相關(guān)障礙、和情感性分裂障礙中；“幻覺”同時出現(xiàn)在精神分裂癥及其它精神病性障礙、伴精神病性特征的抑郁癥、雙相及相關(guān)障礙以及PTSD中。
所以，我們最終看到：一方面，不同的、甚至是完全不同的癥狀組合，都可以被診斷為同一類疾??；另一方面，不同的疾病類別又被允許具有相同的癥狀表現(xiàn)；更糟的是，診斷標(biāo)準(zhǔn)里列出的癥狀并不能完全涵蓋所有實際所觀察到的癥狀現(xiàn)象，致使“真實”的疾病并不總能與某一特定類別的診斷標(biāo)準(zhǔn)完全匹配。
“太過原始”的類別診斷
如果癥狀本身可以作為診斷疾病的絕對標(biāo)準(zhǔn)，那么上述種種現(xiàn)象意味著什么呢？
這是現(xiàn)有精神和心理疾病診斷體系自身無法回答的問題，也昭示了它們不可避免的困境——可以列舉出的人為劃界的類型有限，而實際癥狀表現(xiàn)千差萬別。誠然，“類別”使臨床使用者方便得出一個結(jié)論——把病患歸入某一個或者某幾個疾病類別，但對于理解疾病的本質(zhì)的意義卻很有限，甚至可能有妨礙。
因為疾病類別的劃分模式似乎也是一種（對大眾、甚至是對一般使用者的）暗示，暗示我們已經(jīng)理解了每類疾病的本質(zhì)，并且是根據(jù)疾病的本質(zhì)來進行歸類和分組。
但事實并非如此。比如在兩套分類系統(tǒng)中都有的“神經(jīng)發(fā)育障礙”，似乎在向大眾暗示：只有這類疾病是出現(xiàn)在神經(jīng)發(fā)育階段、是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常（作為病因）的結(jié)果，但診斷手冊的說明中也承認，其他疾病也可能出現(xiàn)在這一階段。再比如，“精神分裂癥和其他精神病性障礙”似乎暗示：只有這一類疾病是“精神病性的”，但實際上在其他診斷類別如“抑郁癥”和“雙相障礙”中，也附加有具精神病性癥狀的診斷條目。
事實上，目前的分類診斷系統(tǒng)從一開始就聲明是“非理論性”的，也就是分類原則并非基于解釋疾病的理論模型。但同時，ICD和DSM的最新版本又都將“與壓力和創(chuàng)傷相關(guān)的疾病”單獨歸為一大類，這又是一種明確的、以病因因素為考量的分類方式。而對這一類別的命名“與壓力相關(guān)的障礙”（ICD-11）或“創(chuàng)傷和壓力相關(guān)障礙”（DSM-5），同時也暗示了似乎其他類別的疾病與“壓力和創(chuàng)傷”無關(guān)。
但已有的實驗研究足以表明，非常多現(xiàn)行類別的疾病都與高度壓力和創(chuàng)傷有關(guān)，比如抑郁癥、雙相障礙、焦慮癥、強迫癥、飲食障礙、精神分裂癥和精神病性障礙、解離障礙、功能性神經(jīng)障礙（醫(yī)學(xué)上無法解釋的癥狀）。而且，這些創(chuàng)傷或壓力往往是發(fā)生在童年期的。一個人從童年開始的早期個體經(jīng)驗（包括人際經(jīng)驗），尤其是與壓力和創(chuàng)傷相關(guān)的經(jīng)驗，對于理解一個人成年后的精神健康狀況，理解一個人對精神和心理疾病的易感性和癥狀發(fā)展，非常關(guān)鍵。比如，精神分裂癥中的幻聽癥狀與童年期的性侵犯呈高度相關(guān)；而偏執(zhí)則多與童年期的忽視相關(guān)。但是，現(xiàn)行的診斷系統(tǒng)只是將這些癥狀理解為“異?！被蛘摺笆д{(diào)”，而基本不將它們放入一個人整體的生活史背景中，去理解它們形成的原因和機制。
其實，所有可觀察到的癥狀現(xiàn)象及其之間的相互關(guān)系，包括各種共病現(xiàn)象，本身都能夠傳達關(guān)于病理機制的信息與暗示——其背后更深層的“生物-心理-社會”機制。只不過，現(xiàn)行占據(jù)主導(dǎo)地位的分類診斷體系幾乎不涉及這些內(nèi)容。簡單地說，現(xiàn)行分類診斷系統(tǒng)的特點可以概括為：首要根據(jù)現(xiàn)象分類，不以病理機制為主要考量，幾乎不以理論為基礎(chǔ)，不是疾病的解釋模型。
總體來說，可以看出，這種希冀以癥狀作為依據(jù)、劃分出相互獨立的疾病類別的診斷方式，客觀上存在著相當(dāng)大的缺陷和局限性。這給臨床應(yīng)用和科學(xué)研究都帶來許多問題。這些與病理事實可能有嚴重偏差的“類別”診斷方式，不僅可能誤導(dǎo)病患，對臨床應(yīng)用者來說也可能是一種錯誤暗示，造成認知上先入為主的偏見和固化，可能使他們錯過在臨床實踐中珍貴的一手觀察、理解與反思的機會。從科研的角度來看，這種“分離式的類別”更可以說是“無意義的”[7]，正是由于其分類的基礎(chǔ)是表象的、而無確實的理論基礎(chǔ)，導(dǎo)致其缺乏制定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一內(nèi)在邏輯和嚴密性。比如早在1968年，就有科學(xué)家針對“精神分裂癥”這一概念指出，它是“語義上的泰坦尼克，在啟航前就注定了失敗的命運”，是“一個含混不清到在科研中幾乎無法使用的概念”，主要就是因為“分離式的類別在邏輯上對于科學(xué)研究來說太過于原始”[12]。
在過去，在科學(xué)家對疾病的認識還非常初級的時代，這種以直觀癥狀為主要依據(jù)的分類診斷方式當(dāng)然有其合理性。正如前面提到的，作為社會和文化發(fā)展的一部分，疾病診斷系統(tǒng)的發(fā)展與修正有相應(yīng)的社會政治與歷史文化根源。但不同社會發(fā)展階段帶來不同的影響和局限，使得診斷系統(tǒng)的發(fā)展是零散的片段的，也因此造成了診斷系統(tǒng)中廣泛存在的診斷標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性和分類構(gòu)思的混亂。
隨著越來越多臨床和實驗證據(jù)的出現(xiàn)，隨著我們對病理機制理解的不斷深入，整個診斷系統(tǒng)也許都需要進行一次全面性的重整與更新。在此，“一種可以識別和理解個體經(jīng)驗的疾病評估方式，也許比堅持信奉一個不誠懇的類別系統(tǒng)，更能有效地理解疾病”[7]。
怎樣理解精神/心理疾病比較恰當(dāng)？
盡管科學(xué)家們還不完全理解精神/心理現(xiàn)象的運作機制，但根據(jù)已有的知識，我們在整體上已經(jīng)可以設(shè)想：
大腦，作為所有精神/心理現(xiàn)象最直接的生物學(xué)基礎(chǔ)，首先遵循著更深層、更微觀的生物學(xué)（生物化學(xué)和生物物理學(xué)）運轉(zhuǎn)機制；其次，從一個相對宏觀的層面來看，它是一個超級復(fù)雜與精密的網(wǎng)絡(luò)體系，包含各種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能區(qū)，它們相對獨立,相互間又具有結(jié)構(gòu)層級上和功能意義上的高密度連結(jié)，在大腦中構(gòu)成極復(fù)雜的功能網(wǎng)絡(luò)。每一個心理功能與心理過程的實現(xiàn)，通常都是不同結(jié)構(gòu)及功能區(qū)協(xié)同參與的結(jié)果；心理功能與心理過程越高級、越復(fù)雜，就需要越多結(jié)構(gòu)及功能區(qū)的參與。
所有可觀察或不可觀察到的、有意識或無意識的、由意志或不由意志支配的精神/心理現(xiàn)象，都是這個大網(wǎng)絡(luò)中的不同結(jié)構(gòu)和功能區(qū)以不同的比重被激活后呈現(xiàn)的一個整合結(jié)果。相應(yīng)的，這個網(wǎng)絡(luò)中的任何一個或幾個節(jié)點以及與之關(guān)聯(lián)的區(qū)域或功能網(wǎng)絡(luò)，出于任何內(nèi)在或外在的原因、以任何一種廣度和程度出現(xiàn)問題，都會引發(fā)不同癥狀組合的表達?？梢韵胂蟮氖?，這種癥狀組合的可能性是無窮盡的。
另外，壓力和創(chuàng)傷是精神和心理疾病產(chǎn)生、發(fā)展的關(guān)鍵性病理因素。無論是當(dāng)下現(xiàn)實發(fā)生的、還是在童年期經(jīng)歷的巨大壓力和創(chuàng)傷事件，都可能對大腦造成影響，甚至是不可逆的傷害。這種影響發(fā)生得越早，就越深遠和越難以逆轉(zhuǎn)。隨著科學(xué)家對大腦運作機制的認識不斷深入，比如人的經(jīng)歷如何影響著大腦；大腦中壓力或創(chuàng)傷處理系統(tǒng)及其他相關(guān)系統(tǒng)的失調(diào)，如何與不同的臨床癥狀發(fā)生關(guān)聯(lián)；…… 我們將會越來越理解每一種癥狀表象的深層原因以及不同癥狀間的內(nèi)在聯(lián)系，理解每一種癥狀產(chǎn)生和發(fā)展的心理邏輯和相應(yīng)的生理基礎(chǔ)，即，它們真正的病理機制。
心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、精神病學(xué)等相關(guān)學(xué)科的特別之處在于，它們是以人的心智來研究人的心智運轉(zhuǎn)的學(xué)科。純粹的文學(xué)藝術(shù)只需專注于表達人類主觀精神世界的內(nèi)容，純粹的理工科領(lǐng)域只對客觀物質(zhì)世界進行探索與應(yīng)用，單純的生物學(xué)只探討生命的生理基礎(chǔ)，而心理學(xué)及其相關(guān)科學(xué)探討的是生命物質(zhì)基礎(chǔ)之上的精神世界——從物質(zhì)基礎(chǔ)向精神內(nèi)容過渡的這個世界——這可能并不比探索宇宙容易。
無數(shù)疑問都還沒有（準(zhǔn)確的）答案，一切都在探索之中，除了對疾病的理解，還有治療方式的優(yōu)化和發(fā)展。如果你對它們有所需要、有所期待，也請了解它們目前的客觀不足；如果你對它們有所質(zhì)疑，也請對它們保有耐心，隨著研究技術(shù)的快速進步，這些領(lǐng)域在未來的不斷發(fā)展及完善是可以期待的。
如何看待心理治療/咨詢更為有益？
足夠多的臨床及實驗研究都顯示，對于心理疾病的形成和治療，“關(guān)系”本身就起著非常核心的作用。那些與個體人際生活中的壓力和創(chuàng)傷事件緊密相關(guān)的心理障礙，尤是如此。
人的行為和經(jīng)驗受大腦支配，經(jīng)驗本身也在時時重塑著大腦。而人的經(jīng)驗本質(zhì)上是關(guān)系的經(jīng)驗，在對關(guān)系的經(jīng)歷和體驗中，大腦可以發(fā)生適應(yīng)性的自我調(diào)節(jié)與改變——人，是社會性的存在，人際關(guān)系是心理疾患形成的另一個關(guān)鍵性風(fēng)險因素，也是治療的關(guān)鍵保護性因素。醫(yī)患/咨訪關(guān)系的質(zhì)量是跨越所有心理治療流派和方法之上的、最重要的心理治療起效因素（之一）。因此，醫(yī)患/咨訪之間形成穩(wěn)定的、信任的、合作式的治療/咨訪聯(lián)盟，對患者來說將是非常有益的。
正如自然生態(tài)系統(tǒng)具有一定的自凈能力，但當(dāng)污染程度超出系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力的時候，就會對系統(tǒng)造成其自身無法逆轉(zhuǎn)的破壞。此時就需要借助外力來清除污染，以期幫助系統(tǒng)慢慢恢復(fù)自身正常的狀態(tài)與調(diào)節(jié)功能。我們的大腦也一樣，壓力或創(chuàng)傷就像是破壞大腦生理內(nèi)環(huán)境健康的平衡狀態(tài)的污染物，長期處在慢性高壓之中，大腦的壓力應(yīng)答系統(tǒng)就可能喪失正常的自調(diào)節(jié)能力，發(fā)生病理性的變化和損傷。因此，及時疏解壓力是非常必要的。而一旦壓力超過了我們自己能夠調(diào)節(jié)和負荷的程度，我們就應(yīng)該及時求助于他人。
心理問題往往是日積月累而成的；相應(yīng)的，心理治療或心理咨詢的起效通常也不會太快——這是符合客觀規(guī)律的預(yù)期。隨著醫(yī)者與患者、咨詢師與來訪者之間工作聯(lián)盟的逐步建立，患者/來訪者坦誠深入地面對自己、表達自己，會對理解自己的心靈困境、治療疾病起到非常重要的作用。
醫(yī)者和咨詢師，雖握有知識工具，但不是手捧水晶球的巫師，能直接看進別人的頭腦、改變別人的體驗。他們對患者/來訪者的全部理解，主要來自于雙方的互動交流。他們也不可能直接（甚至強制）改變患者/來訪者的想法和感受，而是要通過雙方真實的互動，循序漸進地引發(fā)對方做出主動地調(diào)整與改變。與此同時，患者/來訪者其實也是在幫助醫(yī)生/咨詢師透過不同案例，以更寬廣的觀察視野，從形形色色的癥狀表象中去深入理解疾病的本質(zhì)，以期在未來更好地幫助更多人。每一點臨床的積累都十分珍貴，獲得這些最直接的一手觀察研究資料，離不開患者/來訪者的貢獻。
另一方面，醫(yī)生、治療師或咨詢師不斷精進自己的專業(yè)知識和能力、加強倫理自律則更為重要，尤其是在心理治療領(lǐng)域整體仍處于初期階段的國內(nèi)大環(huán)境中，醫(yī)者的自我要求顯得格外可貴與重要。鑒于目前所用的一切疾病解釋模型、診斷工具、治療方法都遠不完善，因此，跳出習(xí)慣的思維框架，從更開闊的視角對自己所用的知識“工具”進行審視的能力，也是非常必要的。
雖然醫(yī)者不是萬能的，但他們的確應(yīng)該是、也必須是不斷探索如何理解并協(xié)助患者/來訪者減輕痛苦、走出困境的那一群人。
最后，好的治療和咨詢成效，永遠有賴于雙方的共同努力，也需要相當(dāng)?shù)膱猿峙c耐心。
心靈無小事
精神/心理疾病，與身體疾病一樣“正?！?，也一樣重要。從根本上，應(yīng)盡可能規(guī)范和完善心理疾患的診療體系、心理健康的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)患雙方都能無顧慮的進入專業(yè)治療，安心和充分地專注于解決問題。這些，都正在逐步嘗試和推進中。
當(dāng)然，預(yù)防最重要。專業(yè)、有效地宣傳相關(guān)的科學(xué)知識，尤其是在兒童成長過程中對父母進行知識普及與指導(dǎo)，建立足夠的社會支持體系（也包括對家庭和家屬的），使個體在盡可能健康、滋養(yǎng)性的家庭人際環(huán)境中成長；使個人易感的性格特質(zhì)可以通過以“個人成長”為目標(biāo)的咨詢較早地“強壯”起來；使壓力或創(chuàng)傷可以得到及時的疏導(dǎo)與彌合，而不致進一步發(fā)展；使很多具有傷害性的不良模式的代際傳遞得到干預(yù)并被阻斷……心靈無小事，可以做的事情非常多。
正如我國在許多領(lǐng)域已經(jīng)取得的巨大進步，我們其實有資源和能力（包括社會文化、思維方式、甚至制度上的優(yōu)勢）建立起完備的、符合我們自身文化氛圍和大眾心理需求的服務(wù)保障體系，為國民提供更優(yōu)質(zhì)的心理健康服務(wù)。
同時，我國人口基數(shù)大，又處在社會持續(xù)大發(fā)展大轉(zhuǎn)型階段，可獲得的個案豐富。在專業(yè)、規(guī)范、嚴謹?shù)那疤嵯?，臨床實踐與科學(xué)研究都有巨大的資源優(yōu)勢。珍惜、善用這些資源，我們對整個精神/心理疾病模型的理解、對診斷系統(tǒng)和治療方法的擴展與完善都可能做出巨大貢獻。
無論你是醫(yī)者、研究者，還是需要幫助的病人，或是暫不相關(guān)的人，讀完這篇文章，也許你這個領(lǐng)域感到了失望，但也希望你從中看到希望。至少，不盲目迷信、也不武斷否定，客觀理性地看待和理解相關(guān)學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀，可能都是直接或間接推動學(xué)科向前發(fā)展的最好姿態(tài)。當(dāng)然，專業(yè)從業(yè)者，一定不會放棄使之完善的努力。
衷心希望那些悲傷的、令人扼腕嘆息的故事越來越少。
最后，祝愿大家身心健康。
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出品：科普中國
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