[科普中國]-慢乙肝患者一直定期復查治療，怎么突然肝癌晚期了？

原發(fā)性肝癌，被稱為“癌中之王”，主要是因為肝臟是一個比較沉默的器官，當肝臟有活動性病變時可以沒有任何不適，到患者自覺有不適的時候來就診，往往腫瘤已經(jīng)到了晚期，腫瘤體積大，或者是已經(jīng)發(fā)生血管侵犯或遠處轉移，失去了最佳治療時機；而且80%以上肝癌是在肝硬化的基礎上發(fā)生的，發(fā)現(xiàn)肝癌時患者肝功能已經(jīng)比較差了，不能夠耐受治療，死亡率高。

近期科室收治的一位晚期肝癌患者為方醫(yī)生留下了深刻的影響。

一天，方醫(yī)生正常出門診，接診了一位41歲男性患者大李，患者神情有點焦慮，拿了一摞單子給方醫(yī)生看。

“醫(yī)生，你幫我看看，最近我的轉氨酶怎么越來越高了。我體內的病毒是不是耐藥了？我上次復查病毒低于100，這一次是175，是不是耐藥導致的肝功能變差了？”

方醫(yī)生仔細地翻看了患者最近幾次的化驗檢查單。的確，患者近3個月以來肝功能轉氨酶越來越高，最近的一次復查還出現(xiàn)了膽紅素明顯升高，腹部B超檢查提示肝臟彌漫性光點增粗、增強。

憑經(jīng)驗，方醫(yī)生感覺這個患者不是耐藥導致的肝功能異常。

她仔細地詢問了患者近期有無飲酒、有無服用什么可疑的損傷肝臟的藥物（包括保健品和外用的藥物）、有無感冒拉肚子等?；颊叨家灰粨u頭否認了。

方醫(yī)生也覺得納悶：一直在抗病毒治療，為什么患者肝功能越來越差呢？她考慮患者可能近期合并了其他的肝炎病毒感染，或者合并自身免疫性肝損傷等其他可能損傷肝臟的原因。因為肝功能明顯異常，方醫(yī)生就將患者收住院了。

星期一上午，方醫(yī)生大查房，患者的檢查結果都出來了，B超提示肝臟有占位性病變，考慮原發(fā)性肝癌，雖然最常見的肝癌腫瘤標記物甲胎蛋白是正常的，但是另一個肝癌腫瘤標記物異常凝血酶原顯著升高大于10000。

方醫(yī)生明白了患者為什么肝功能異常持續(xù)加重：肝臟長了腫瘤。方醫(yī)生再次仔細查看了患者近期的化驗檢查結果，發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白一直是正常的，3個月前外院的B超檢查提示肝臟彌漫性光點回聲增粗、增強，有結節(jié)感。

方醫(yī)生囑咐主管醫(yī)師給患者申請增強CT檢查， 進一步了解病變的性質、波及的范圍、有無血管侵犯和遠處轉移等。

2天后CT檢查結果出來了，原發(fā)性肝癌診斷明確，幾乎波及到整個肝臟右葉，而且肝右靜脈和肝中靜脈已經(jīng)有癌栓了。繼續(xù)給患者做了肺部和頭顱CT檢查，所幸的是肺部和頭顱未見到轉移癌灶。

不僅患者心中疑惑，方醫(yī)生也若有所思：患者依從性很好，按時服藥，定期復查，為什么發(fā)生了肝癌卻沒有能夠早期發(fā)現(xiàn)？

方醫(yī)生總結了一下患者既往的就醫(yī)經(jīng)歷，有以下幾個特點：

一、該患者雖然按時復查，但是平日檢查乙肝病毒DNA復制，從未使用過高敏的檢測方法?，F(xiàn)有的乙肝病毒定量檢測有普通方法，有高敏方法，普通方法的檢測下限是100 IU/L（小于100 IU/L就檢測不出了），而高敏方法的檢測下限是10或20 IU/L（小于10或20 IU/L就檢測不出了），普通方法收費便宜（110元/次），而高敏方法收費貴（500元/次）。部分患者經(jīng)過抗病毒治療以后，應答不完全，病毒可能一直處于低水平復制狀態(tài)，普通方法查不出來了，但是高敏的方法仍然能夠查出來。門診醫(yī)生因為考慮到為患者節(jié)約費用問題，常常只開普通檢查。

二、患者既往每半年一次的復查均采用的是腹部彩超檢查，在彩超檢查提示肝臟彌漫性光點回聲增粗、增強、有結節(jié)感時也未進一步檢查增強CT或增強核磁檢查。腹部B超檢查雖然經(jīng)便捷濟，但是發(fā)現(xiàn)肝癌的敏感性并非100%，而且也受到檢查操作者的水平所限，可能出現(xiàn)假陰性的情況。舉個例子：方醫(yī)生朋友的父親曾經(jīng)患有乙肝和酒精肝肝硬化，在基層醫(yī)院檢查B超僅僅提示肝硬化；患者甲胎蛋白也是正常的，但是肝臟的生化指標堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉肽酶（這兩個酶的同工酶也是肝癌標記物）明顯升高，就建議到三甲醫(yī)院檢查增強CT，結果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是巨塊型肝癌了，肝內血管轉移，連肝移植的適應癥都已經(jīng)喪失了，非?？上В?/p>

三、患者既往定期檢測的過程中，肝癌指標的篩查一直使用甲胎蛋白，從來沒有查過其它的腫瘤標記物。甲胎蛋白作為原發(fā)性肝癌最常使用的標記物，敏感性達60-70%，但是仍然有約30-40%的肝癌患者甲胎蛋白是陰性的。

針對以上情況，方醫(yī)生建議慢性乙肝患者在短期門診復查隨訪的過程中注意以下問題：

一、如果經(jīng)濟方面不存在問題，建議選擇高敏的病毒學檢測方法，以便及時發(fā)現(xiàn)低病毒血癥的存在，及時調整抗病毒治療方案，目前國際上的指南均推薦抗病毒治療的檢查下限是10 IU/L或20 IU/L。較多的臨床研究證實，在低水平病毒復制情況下，肝臟炎癥和纖維化可能仍然會持續(xù)進展，發(fā)生肝硬化或者癌變。只有最大限度地抑制病毒才能最大限度地防止疾病進展，減少不良預后發(fā)生的風險、改善患者的生活質量、延長患者的生存時間。

二、建議以下高危人群每半年檢查一次增強CT或增強核磁檢查：B超檢查肝臟有結節(jié)的患者、有肝癌家族史的患者、肝功能轉氨酶持續(xù)異常的患者、合并酗酒、糖尿病、肥胖等代謝紊亂的患者、年齡大于30歲以上仍然是大三陽病毒活躍復制的患者。以便能及時發(fā)現(xiàn)早期肝癌，為有效的治療贏得時間。

三、腫瘤標記物的監(jiān)測，除了甲胎蛋白以外，建議同時檢查異常凝血酶原、糖鏈抗原Ca199等。糖鏈抗原Ca199對于原發(fā)性肝癌中的膽管細胞癌的發(fā)現(xiàn)有意義（膽管細胞性肝癌約占原發(fā)性肝癌的5%，其余95%是原發(fā)性肝細胞癌）。這些指標聯(lián)合甲胎蛋白可以將早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率提高到90%以上。但是因為異常凝血酶原、糖鏈抗原Ca199并非所有的醫(yī)院均開展，所以建議有肝癌高危因素的患者復查每年至少一次去大醫(yī)院檢測上述指標。

四、對于前述的肝癌發(fā)生的高危人群，如果條件許可，盡可能單用或聯(lián)合干擾素治療，以降低肝癌發(fā)生的風險，尤其對于一些優(yōu)勢人群，盡可能追求表面抗原的轉陰，獲得臨床治愈，降低不良預后發(fā)生的風險。

方醫(yī)生提醒大家：原發(fā)性肝癌雖然被稱為“癌中之王”，但是如果能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預后都會比較好。

本文由深圳市第三人民醫(yī)院肝病二科主任醫(yī)師、達醫(yī)曉護醫(yī)學傳播智庫《智斗傳染病》雜志主編王方進行科學性把關。

“達醫(yī)曉護”供稿