狂犬病預(yù)防細(xì)則（二）——建議收藏好，希望用不到

作者：陳典潔 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

審核：張潔利 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，副主任護(hù)師

我國狂犬病人群的分布呈現(xiàn)“三多”特點(diǎn)：農(nóng)村地區(qū)病例較多；男性病例較多；青少年和兒童病例較多。

針對(duì)青少年和兒童病例較多的特點(diǎn)，學(xué)校和家長還需加強(qiáng)宣傳教育。家長和老師既要向?qū)W生申明狂犬病的危險(xiǎn)性，讓他們避免近距離或在無家長帶領(lǐng)的情況下接觸動(dòng)物；更要注意教育和引導(dǎo)方式，避免造成“恐嚇”效果，以免孩子在受到意外傷害后因不敢告知家長而錯(cuò)過有效免疫接種時(shí)間，造成悲劇。

是否進(jìn)行疫苗注射，是否在此基礎(chǔ)上接種狂犬病免疫球蛋白，均取決于暴露的級(jí)別（也就是被貓、犬抓咬的程度）。

Ⅰ級(jí)暴露：接觸、喂養(yǎng)動(dòng)物，或完整無損的皮膚被動(dòng)物舔觸。

對(duì)于Ⅰ級(jí)暴露，清洗暴露部位，無須釆取預(yù)防措施；需要注意的是，對(duì)Ⅰ級(jí)暴露中被舔的皮膚，應(yīng)仔細(xì)鑒別皮膚確實(shí)沒有破損，只有在100%確認(rèn)無破損的情況下才可以不處理。對(duì)皮膚上留有牙印痕跡，也不能麻痹大意，可能有肉眼難以覺察的皮膚損傷，狂犬病病毒有可能順著傷口侵入人體。對(duì)于肛門黏膜被舔者，也要引起高度重視。

Ⅱ級(jí)暴露：裸露皮膚被動(dòng)物輕咬或輕微擦傷、抓傷，但無出血。

Ⅱ級(jí)暴露者應(yīng)立即接種狂犬病疫苗。

Ⅲ級(jí)暴露：一處或多處皮膚被咬傷、抓傷或黏膜被唾液污染，動(dòng)物舔觸處的皮膚有破損，或暴露與蝙蝠相關(guān)。

Ⅲ級(jí)暴露者除立即接種狂犬病疫苗外，還需接種狂犬病免疫球蛋白。

貓、犬?dāng)y感染狂犬病病毒也有一定的潛伏期，即使是表面“健康”的貓、犬也可能攜帶狂犬病病毒，所以被“健康”的貓、犬咬傷或抓傷后也應(yīng)遵從暴露級(jí)別注射狂犬病疫苗。

世界衛(wèi)生組織推薦使用的疫苗有：①人二倍體細(xì)胞疫苗，但價(jià)格昂貴。②原代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗，包括地鼠腎細(xì)胞疫苗、雞胚細(xì)胞疫苗等。③傳代細(xì)胞系疫苗，包括Vero細(xì)胞疫苗。

我國市面上使用的主要是Vero細(xì)胞純化疫苗、地鼠腎原代細(xì)胞純化疫苗。

雖然目前狂犬病無藥可醫(yī)，但是在被動(dòng)物咬傷或抓傷后，及時(shí)進(jìn)行疫苗接種，能大大降低發(fā)病率。

不是所有的醫(yī)院都儲(chǔ)備狂犬病疫苗，一般可至疾病預(yù)防控制中心或衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射狂犬病疫苗。

暴露后預(yù)防的接種程序一般有5針法程序和2～1～1兩種。如有下列特殊情形，可適當(dāng)調(diào)整劑次或劑量。

1.注射疫苗前1個(gè)月內(nèi)注射過免疫球蛋白或抗血清者；

2.先天性或獲得性免疫缺陷者；

3.接受免疫抑制藥（包括抗瘧疾藥物）治療患者；

4.老年人及慢性病患者；

5.暴露后48小時(shí)或更長時(shí)間后才注射狂犬病疫苗者；

6.被咬傷嚴(yán)重者。

1.盡量使用同一品牌的疫苗完成全程接種，若無法實(shí)現(xiàn)，可使用不同品牌的合格疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種。

2.疫苗接種前應(yīng)充分告知受種者或監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及后續(xù)接種時(shí)間，并詢問受種者的健康狀況，簽寫知情同意書。

3.肌內(nèi)注射：2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌內(nèi)注射，2 歲以下兒童于大腿外側(cè)上1/3肌內(nèi)注射。禁止在臀部注射。

4.當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲1天或數(shù)天后注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延，不需要重新開始接種。

5.可以按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。

6.狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無絕對(duì)禁忌證，但在接種前應(yīng)仔細(xì)詢問受種者個(gè)體基本情況，如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等。然而，即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用疫苗。如受種者對(duì)某一品牌的疫苗成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗。

7.如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量和劑次。上述免疫程序最后1劑完成后3個(gè)月內(nèi)再次暴露，無須加強(qiáng)免疫。上述免疫程序最后1劑完成后3個(gè)月及以上再次暴露者，需第0和3天各接種1劑疫苗[1-2]。

實(shí)際情況中，接種狂犬病疫苗的免疫成功率達(dá)不到100%，存在免疫失敗的案例?？茖W(xué)分析注射狂犬病疫苗后卻還是狂犬病發(fā)作，有以下幾種可能：

第一，把Ⅲ級(jí)暴露當(dāng)作Ⅱ級(jí)暴露來處理，沒有接種狂犬病免疫球蛋白。

第二，可能和傷口處置有關(guān)，應(yīng)該第一時(shí)間用流動(dòng)水長時(shí)間沖洗傷口，如果傷口沖洗不徹底，也會(huì)導(dǎo)致狂犬病發(fā)作。

第三，也就是最有可能的，是在注射狂犬病疫苗后機(jī)體還未產(chǎn)生抗體，而狂犬病病毒已先侵入中樞神經(jīng)及大腦。因此，雖然注射了狂犬病疫苗，等于沒有注射，仍然死于狂犬病。

暴露后規(guī)范地注射狂犬病疫苗可以有效地預(yù)防狂犬病的發(fā)生，一般認(rèn)為首針疫苗接種后7～14天，體內(nèi)抗體能達(dá)到保護(hù)水平。要想知道接種的狂犬病疫苗是否生效，可從注射第1針疫苗算起3周后抽血檢查，查看是否有狂犬病病毒抗體。如果沒有查出狂犬病病毒抗體（陰性），就需要在當(dāng)天、第7天再次進(jìn)行注射，隨后再查狂犬病病毒抗體。如果查出狂犬病病毒抗體（陽性），表明注射的狂犬病疫苗生效了，也就是說對(duì)狂犬病已經(jīng)有了抵抗力，一般就不會(huì)再患狂犬病了。

犬是人類親密的動(dòng)物朋友，但它們也是狂犬病肆虐的根源，99%的狂犬病病例都是由犬介導(dǎo)的。

過去已消滅狂犬病的國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)證明，無論是從保護(hù)人類健康的角度還是經(jīng)濟(jì)的角度，犬的全面免疫都是最佳策略。

寵物犬主人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為寵物犬注射疫苗，帶犬出行時(shí)遵守公共場所的秩序，按規(guī)定使用引導(dǎo)繩，在規(guī)定時(shí)間和場所進(jìn)行活動(dòng)。

文明養(yǎng)寵是對(duì)寵物負(fù)責(zé)，也是對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)。社會(huì)對(duì)寵物的包容與寵物主人對(duì)社會(huì)規(guī)范的遵守不可分割。

附：不同的動(dòng)物狂犬病的表現(xiàn)

犬：犬感染狂犬病病毒后潛伏期為3～6周。病犬初期表現(xiàn)為恐懼，行為明顯改變，出現(xiàn)怪食癖（吃土、咬木頭）。2天后進(jìn)入興奮期，會(huì)出現(xiàn)攻擊人的行為，呈“惡犬”形態(tài)。典型的狂犬形象是“伸舌、紅眼、夾尾走，聳毛、流涎、不認(rèn)人”。興奮期2～4天后死亡。

貓：與犬相似，多為狂暴型。表現(xiàn)為喜隱于暗處，叫聲粗糲，攻擊人。病程2～4天。

牛、羊、豬：同為狂暴型。表現(xiàn)為不安，撕咬自己被咬傷的部位，用蹄刨地，用角撞人或墻壁，嚎叫、磨牙、流涎，最后死亡。

要判斷咬人或攻擊人的動(dòng)物是否患有狂犬病，應(yīng)當(dāng)將動(dòng)物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng)和觀察。如果該動(dòng)物在7～14天不發(fā)病，則基本可排除動(dòng)物患有狂犬病。如果出現(xiàn)異常情況，說明動(dòng)物患有狂犬病，應(yīng)予以捕殺，隨后深埋或焚燒，并將有關(guān)情況向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制部門上報(bào)。

特別注意：對(duì)患有狂犬病的動(dòng)物提倡采用安樂死，不要用捆住宰殺或亂棍打死的方式，避免在打殺過程中人意外受傷而感染狂犬病。

參考文獻(xiàn)：

【1】殷文武,王傳林,陳秋蘭.狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識(shí)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2019,53(7):668-679.

【2】周航,李昱,陳瑞豐,等.狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)[J].中華流行病學(xué)雜志,2016,37(2):139-163.