面對(duì)排名第一的“死亡威脅” HIV感染者應(yīng)及早考慮心血管風(fēng)險(xiǎn)因素

9月29日是2022年世界心臟日。在全世界范圍內(nèi),心血管疾病已逐漸升至為威脅人類(lèi)健康的“第一殺手”,因此,世界心臟日的永恒主題為“健康的心,快樂(lè)人生”,隨時(shí)提醒著人們關(guān)注心血管的健康。今天,我們聚焦的是一個(gè)特殊群體的心血管健康——HIV感染者。

“世界頭號(hào)殺手”帶給HIV感染者的“死亡威脅”

在我國(guó),心腦血管疾病近年來(lái)則呈現(xiàn)持續(xù)上升、年輕化趨勢(shì)?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》披露,我國(guó)目前心血管病患病人數(shù)約3.3億人,其發(fā)病率與致死率仍高居榜首?！靶哪X血管疾病在所有致死原因里排第一位,這意味著每10個(gè)人里面有4個(gè)人死于這一疾病。因此,2019年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《中國(guó)健康行動(dòng)規(guī)劃2030目標(biāo)》,首要的就是要將心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率,在10年內(nèi)下降30%。這是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。盡管任務(wù)相當(dāng)艱巨,但是,對(duì)每一位中國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者而言,卻是義不容辭的責(zé)任?！睆?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師李勇教授說(shuō)。

隨著HIV治療逐漸進(jìn)入慢病管理模式,HIV感染相關(guān)的一系列并發(fā)癥也愈加引發(fā)關(guān)注。有研究表明:心血管疾病是HIV感染者的重要致死原因之一。更為重要的是,與沒(méi)有感染HIV的人群相比,HIV感染者心血管疾病患病率和死亡率更高,高達(dá)2倍,且這一風(fēng)險(xiǎn)因素目前仍被低估。

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院艾滋病科副主任醫(yī)師陳雅紅教授表示,隨著HIV治療逐漸進(jìn)入慢病管理模式,感染者的預(yù)期壽命越來(lái)越高,很多病人都有心血管相關(guān)的高危因素,比如老齡化、家族史、吸煙等。因此,艾滋病科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)關(guān)注這些病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素及血壓、血脂等指標(biāo)。

血脂異常是HIV感染者出現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警信號(hào)

艾滋病與心血管疾病的不幸“碰撞”,將給HIV感染者掀起艾滋病合并心血管風(fēng)險(xiǎn)的致命威脅,那究竟如何判斷兩種風(fēng)險(xiǎn)因素出現(xiàn)了“交集”呢?

高血壓和血脂異常都是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素。因此,血壓水平、血脂水平都是反映心血管疾病的重要信號(hào)之一,而血脂異常是我國(guó)HIV感染者普遍存在的問(wèn)題。陳雅紅教授表示,“感染者定期來(lái)醫(yī)院拿藥的時(shí)候,我都讓他們?nèi)?fù)查一下血脂等指標(biāo),國(guó)外的一些研究和國(guó)內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)都表明,相比健康人群,HIV感染者確實(shí)有血脂增高及心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的證據(jù)。”

李勇教授則表示說(shuō):高血壓、血脂異常、糖尿病、抽煙、運(yùn)動(dòng)少、肥胖/超重、睡眠不足夠,是7個(gè)重要的心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。尤其是血脂異常對(duì)人體心腦血管系統(tǒng)的危害很大,會(huì)導(dǎo)致并加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展,引發(fā)心腦血管疾病,包括冠心病、心絞痛、心肌梗死,甚至?xí)鹉X卒中等。而對(duì)于HIV感染者來(lái)說(shuō),長(zhǎng)期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療會(huì)影響血脂代謝,也會(huì)增加感染者的心梗風(fēng)險(xiǎn)。

為何HIV感染者面臨著更高的血脂風(fēng)險(xiǎn)?第一是傳統(tǒng)因素的影響,包括家族遺傳、年齡因素、生活方式等;第二是HIV病毒長(zhǎng)期給感染者帶來(lái)的慢性炎癥也會(huì)引起血脂升高;第三是部分HIV治療藥物也會(huì)帶來(lái)血脂升高的副作用。

因此,李勇教授建議說(shuō):“艾滋病患者是心血管疾病的高危人群,我們要監(jiān)測(cè)他們的血脂指標(biāo),至少每年檢測(cè)一次血脂水平。同時(shí)也要號(hào)召感染者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),最好每3-6個(gè)月進(jìn)行一次血脂檢查?！?/p>

HIV感染者低密度脂蛋白應(yīng)控制在3.0mmol/L以下

陳雅紅教授表示,“低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是血脂檢查中的一項(xiàng),也是心血管疾病相關(guān)的最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一,健康人群一般風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的低密度脂蛋白都要達(dá)到3.4mmol/L以下。但現(xiàn)在很多病人都有高危的因素,比如吸煙,還有老齡化,家族史等,所以HIV感染者應(yīng)密切關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇?！?/p>

據(jù)了解,2021年第18屆歐洲艾滋病大會(huì)(EACS)已有專(zhuān)家提出, HIV感染者LDL-C至少要控制到3.0mmol/L以下,比正常人群更嚴(yán)格,LDL-C降的水平越低,遠(yuǎn)期臨床獲益越好。

對(duì)此,李勇教授表示,HIV感染者血脂異常導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的可能性更大,因此需要更嚴(yán)格地管理血脂水平,就不再是LDL-C超過(guò)3.4mmol/L才開(kāi)始治療,超過(guò)3.0mmol/L或者是2.8mmol/L就應(yīng)該要更積極地使用安全、有效的降低膽固醇的藥物來(lái)預(yù)防HIV感染者的心血管風(fēng)險(xiǎn),最好將LDL-C降低到低于1.8mmol/L,并長(zhǎng)期維持。

對(duì)于HIV治療藥物可能引起的血脂水平增高,陳雅紅教授表示,部分治療藥物如齊多夫定、依非韋倫,或者蛋白酶抑制劑等,在很多感染者身上都有看到LDL-C的升高,對(duì)于已經(jīng)有代謝性的疾病,像有糖尿病、心血管疾病的患者,如果再使用上述藥物,醫(yī)生會(huì)建議患者更換其他對(duì)血脂影響小的抗病毒藥物,比如一些新型的非核苷類(lèi)藥物,如多拉韋林等。

李勇教授表示,HIV感染者在剛初始治療階段,就應(yīng)該把心血管風(fēng)險(xiǎn)因素納入考量,并且放到臨床與醫(yī)生商量HIV的抗病毒治療方案,提前預(yù)防因長(zhǎng)期服用HIV治療藥物而造成的血脂水平升高。

HIV治療領(lǐng)域未來(lái)展望

“首先我認(rèn)為,不久肯定會(huì)發(fā)布相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)或指南,讓臨床醫(yī)生能更好評(píng)估和管理HIV感染者心血管風(fēng)險(xiǎn),從而提升他們的生活質(zhì)量;其次我相信,會(huì)有更多突破性的HIV治療藥物問(wèn)世,如近日獲悉,二聯(lián)創(chuàng)新藥物ISL/DOR已啟動(dòng)全球三期臨床,二聯(lián)長(zhǎng)效藥物ISL/LENA也處于二期臨床中,令HIV治療未來(lái)可期”,陳雅紅教授說(shuō)。