緩解膝痛困擾，出行沒(méi)煩惱

作者：亓 攀 中國(guó)康復(fù)研究中心

審核：馬立峰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 副主任醫(yī)師

圖1 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

俗話說(shuō)：“人老腿先老，樹(shù)老根先枯。”膝關(guān)節(jié)作為我們?nèi)梭w最大的關(guān)節(jié)和最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，承擔(dān)著我們身體的絕大部分重量，是我們完成行走、奔跑、跳躍等一系列動(dòng)作的重要組成部分之一，是人體最重要的“運(yùn)動(dòng)軸”和“承重軸”。隨著年齡增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)不可避免地會(huì)出現(xiàn)磨損和退化，如果在日常生活中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)疼痛，尤其在上下樓梯和下蹲時(shí)疼痛明顯，那很有可能是得了“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”。

那什么是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎呢？

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱(chēng)為“膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎”“退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等”。

圖２ 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口超2.64億，而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在老齡人口中的發(fā)病率高達(dá)50%，也就是超過(guò)1.3億老年人在遭受膝關(guān)節(jié)疼痛的困擾。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者、家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。

引起膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因有哪些呢？

首先，也是最重要的因素，就是年齡。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年人群，其患病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高。如果把人體比作一輛汽車(chē)，膝關(guān)節(jié)就好比是車(chē)的軸承，長(zhǎng)期的運(yùn)轉(zhuǎn)磨損就會(huì)讓軸承表面變得不光滑甚至?xí)霈F(xiàn)“咯吱咯吱”的響聲，這種響聲臨床上稱(chēng)為“骨摩擦音”。當(dāng)我們下蹲或者屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)如果聽(tīng)到“咯吱咯吱”的響聲，就意味著我們膝關(guān)節(jié)的軟骨已經(jīng)磨沒(méi)了，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)了“老化”。當(dāng)膝關(guān)節(jié)表面的軟骨及關(guān)節(jié)間的半月板退化磨損，導(dǎo)致軟骨下骨膜暴露，疼痛就隨之而來(lái)了。

其次，體重是影響膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的第二大重要因素。作為人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，體重越大膝關(guān)節(jié)承受的壓力就越大，磨損也會(huì)越快。這就好比同樣的車(chē)輛，拉的貨物越多、越重，對(duì)車(chē)輛的磨損就越嚴(yán)重。不僅如此，肥胖患者往往循環(huán)代謝較差、血黏度相對(duì)較高，這些因素都不利于關(guān)節(jié)的循環(huán)代謝。輕微的外傷、勞累等容易造成一些無(wú)菌性的炎癥，使滑膜出現(xiàn)增生變性，也可以誘發(fā)骨質(zhì)增生等情況，更容易出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限的表現(xiàn)，這些都加速了肥胖患者膝關(guān)節(jié)的老化和磨損。

再次，雌激素水平的降低也是引起膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要因素。女性的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率往往高于男性，這是為什么呢?主要是由雌激素水平?jīng)Q定的。我們都知道，女性在55歲前后絕經(jīng)，絕經(jīng)后雌激素水平呈斷崖式下降，而體內(nèi)鈣離子的水平跟雌激素水平是呈正相關(guān)的，即在雌激素水平驟然下降的同時(shí)，骨骼的鈣流失也會(huì)大大增加，導(dǎo)致骨的強(qiáng)度下降，磨損也就加快了。

最后，很容易被忽視的一個(gè)因素就是股四頭肌的萎縮。30歲之后，正常人每10年肌肉質(zhì)量就會(huì)下降3%～5%，而50歲之后，肌肉質(zhì)量則會(huì)急劇下降，每10年的平均流失率為5%～10%。當(dāng)60歲左右時(shí)，如果不進(jìn)行任何干預(yù)性的力量訓(xùn)練，每年可能會(huì)流失大約0.5千克左右的肌肉。股四頭肌作為伸膝裝置，是膝關(guān)節(jié)最重要的一組肌肉，當(dāng)股四頭肌力量變?nèi)鹾?，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就會(huì)下降，膝關(guān)節(jié)的異常撞擊就會(huì)增多，就很容易產(chǎn)生滑膜炎、關(guān)節(jié)積液，進(jìn)一步出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，而膝關(guān)節(jié)疼痛會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)減少或者受限，導(dǎo)致股四頭肌進(jìn)一步的失用性萎縮，從而形成惡性循環(huán)，加速膝關(guān)節(jié)的疼痛和退化。因此，很多老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者有“恐懼下蹲”的表現(xiàn)。

此外，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的高危人群還包括長(zhǎng)期跪、蹲、屈膝及長(zhǎng)期負(fù)重的人群，膝關(guān)節(jié)外傷史也是影響因素之一。

如何確定是否得了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎？

關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。對(duì)于疑似膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，不要一上來(lái)就做磁共振檢查，首選的檢查是X線檢查，尤其是對(duì)于老年患者，負(fù)重位的X線檢查對(duì)于觀察力線和關(guān)節(jié)間隙尤為重要，必要時(shí)可再行CT、磁共振或B超等檢查進(jìn)一步明確退變程度、部位和鑒別診斷。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在X線上的典型表現(xiàn)就是非對(duì)稱(chēng)性的關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨硬化和/或囊性變。

得了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎就要立刻進(jìn)行“膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)”嗎？

答案當(dāng)然是否定的！只有極少數(shù)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者需要手術(shù)治療，絕大多數(shù)都可以通過(guò)非手術(shù)療法得到緩解。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，我們要遵循階梯化的治療原則。

圖３ 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

1.基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療是首選，包括患者教育、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療、行動(dòng)支持治療等方面。

患者應(yīng)控制體重、減少損傷膝關(guān)節(jié)的動(dòng)作（上下樓梯、下蹲、爬山等），加強(qiáng)股四頭肌力量的訓(xùn)練（直腿抬高訓(xùn)練和靠墻靜蹲等），醫(yī)師通常會(huì)采用干擾電流刺激療法、脈沖超聲療法等物理治療緩解患者疼痛癥狀。

對(duì)于已經(jīng)有下肢肌肉明顯萎縮的患者，行走鍛煉是不可取的，推薦這部分人群進(jìn)行股四頭肌的直腿抬高訓(xùn)練和小角度的靠墻靜蹲：平臥或者坐位，腿伸直、抬高20厘米左右、懸停10秒，20個(gè)為一組，一天做5組；背靠墻，膝關(guān)節(jié)微屈約30度（角度太大可能引起膝關(guān)節(jié)疼痛不適），3分鐘一組，每天5組。當(dāng)股四頭肌力量明顯提高后，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會(huì)加強(qiáng)，這個(gè)時(shí)候我們就可以適當(dāng)增加行走距離了。

2.藥物治療

對(duì)于肥胖的老年人來(lái)說(shuō)，膝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，運(yùn)動(dòng)減重已很難實(shí)現(xiàn)，推薦這部分患者去內(nèi)分泌科的減重門(mén)診，在合理的飲食和必要的藥物作用下達(dá)到減重的目的。局部外用非甾體抗炎藥可作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一線治療藥物，如果疼痛癥狀持續(xù)可選擇口服非甾體抗炎藥類(lèi)藥物。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等潤(rùn)滑劑可短期緩解疼痛，安全性高。

此外，中成藥和針灸也可用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

3.修復(fù)性治療

修復(fù)性治療包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、軟骨修復(fù)手術(shù)、力線矯正手術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療對(duì)僅有疼痛癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎短期有效，中長(zhǎng)期療效與保守治療無(wú)顯著差異。膝關(guān)節(jié)力線不佳的脛股關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者，尤其是青中年且活動(dòng)量較大的患者，可選擇脛骨高位截骨術(shù)、股骨髁上截骨術(shù)或腓骨近端截骨術(shù)。

4.重建治療

對(duì)于干預(yù)措施均不明顯的重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，可以選擇膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)（重建治療）。當(dāng)然，對(duì)于是否要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，醫(yī)師會(huì)充分考慮患者的具體情況、主觀意愿和預(yù)期，只有手術(shù)適應(yīng)證選擇準(zhǔn)確才能保證良好的手術(shù)效果。

總而言之，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，在明確診斷的前提下，醫(yī)師應(yīng)充分尊重患者意愿，進(jìn)行全面的疾病評(píng)估，以階梯化、個(gè)體化治療為原則，首選基礎(chǔ)治療，結(jié)合物理治療、修復(fù)性治療和重建治療等多種方式，制定治療方案。

緩解膝痛困擾，讓我們的老年人出行不再煩惱。