[科普中國]-腹壁切口疝

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后、腹壁起主要支持作用的肌腱膜層愈合不良而產(chǎn)生的腹壁疝，發(fā)生率為2.0%～11.0%，腹部大型手術(shù)后切口感染者切口疝的發(fā)生率更高。腹壁切口疝產(chǎn)生的原因很多，切口感染、切口裂開、術(shù)后劇烈咳嗽等腹內(nèi)壓增高等情況都可導致切口疝的發(fā)生。

腹壁切口疝最常見的癥狀是原腹部手術(shù)切口處有包塊出現(xiàn)，用力時突出，平臥休息則縮小或消失。手術(shù)是治愈切口疝的惟一有效方法，而且越早治療效果越好。以前切口疝的手術(shù)方法是通過開放手術(shù)進行修補，創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。近年來發(fā)展起來的腹腔鏡下切口疝修補具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)勢，使其迅速被廣大外科醫(yī)生所接受，目前已成為切口疝的首選手術(shù)方式。

病因切口疝的發(fā)生包含了多種因素，可分為局部因素和全身因素兩方面。

1.局部因素

（1）切口感染切口感染是切口疝發(fā)生的主要原因，感染最終雖然可以得到控制，但腹壁的肌腱膜層因愈合不良出現(xiàn)薄弱缺損，之后就可能出現(xiàn)腹壁切口疝。

（2）切口裂開各種形式的切口裂開未得到及時有效處理均會直接導致切口疝的發(fā)生。

（3）切口選擇切口位置與切口方向也與切口疝發(fā)生相關。下腹部切口的切口疝發(fā)生率高于上腹部切口，縱向切口術(shù)后切口疝發(fā)生的危險要顯著高于橫向切口。

（4）縫合技術(shù)在縫合上層次不對、對合不當、過于稀疏、嵌入其他組織、縫合腹膜時留有缺口等均可能誘發(fā)切口疝。

2.全身因素

（1）肥胖肥胖患者肌肉薄弱、腹壁松弛度弱，手術(shù)后切口易撕裂因而容易發(fā)生切口疝。

（2）腹內(nèi)壓增高的慢性疾病老年患者常存在慢性阻塞性肺?。–OPD）、前列腺增生、頑固性便秘等一系列引起腹內(nèi)壓增高的疾病，容易發(fā)生切口裂開和愈合不良而導致切口疝的發(fā)生。

（3）糖尿病糖尿病患者傷口愈合能力差，切口疝發(fā)生率是正常人的5倍。

（4）營養(yǎng)不良、使用腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥物阻礙切口愈合過程從而導致切口疝的發(fā)生。

（5）膠原代謝紊亂切口疝患者部分存在膠原代謝紊亂，直接影響切口愈合。

臨床表現(xiàn)腹壁切口疝患者都有明確的腹部手術(shù)史。臨床表現(xiàn)為原手術(shù)切口部位的腹壁包塊，在腹壓增加時突出或增大，多數(shù)情況下平臥后可回納而消失，觸診可捫及切口下方的缺損；有時疝內(nèi)容物與疝環(huán)或疝囊粘連而不易回納。急性嵌頓可引起持續(xù)性疼痛，并可合并腸梗阻的表現(xiàn)。如疝內(nèi)容物發(fā)生壞死絞窄，則疼痛持續(xù)且劇烈，可引起疝外被蓋的炎癥水腫，表面皮膚潮紅、皮溫升高。絞窄是切口疝非常嚴重的并發(fā)癥，必須及時手術(shù)，否則將奪去患者的生命。此外，巨大的切口疝往往合并有表面皮膚的營養(yǎng)性潰瘍，這種潰瘍的進展有可能導致腹壁表層的破裂并發(fā)腸瘺。

檢查CT除了可以清楚地顯示腹壁切口疝缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物及其與腹內(nèi)臟器的關系外，還有助于發(fā)現(xiàn)某些隱匿疝、多發(fā)疝和嵌頓疝。

診斷典型切口疝通過詳細詢問病史以及仔細的體格檢查就可明確診斷，超聲、CT等影像學檢查可用以輔助診斷，評價切口疝缺損大小和疝內(nèi)容物，為進一步制定手術(shù)方案提供參考。某些急腹癥患者，體檢時應該注意觀察有無切口疝的嵌頓或絞窄，尤其是在伴有腸梗阻的時候。

治療外科手術(shù)是治愈腹壁切口疝的惟一有效方式。腹壁切口疝僅采用保守治療時，發(fā)生嵌頓乃至絞窄的潛在風險較高，因此診斷明確后，無手術(shù)禁忌者建議盡早進行手術(shù)。

1.非手術(shù)治療

僅適用于合并有其他嚴重疾病以及腫瘤手術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移或復發(fā)的腹壁切口疝患者；對于離前次手術(shù)時間短、傷口感染愈合不久的，在等待手術(shù)期間亦可采用非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療主要是使用有彈力的腹帶。在保守治療過程中如出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部疼痛等臨床癥狀，則應及時檢查是否發(fā)生了嵌頓或絞窄。

2.手術(shù)治療

腹壁切口疝的手術(shù)修補包括開放修補和腹腔鏡修補兩大類，此外還包括腹腔鏡與開放操作結(jié)合的雜交手術(shù)。修補方法包括直接縫合修補和補片修補兩大類。直接縫合修補的復發(fā)率超過50%，僅適用于缺損很小的腹壁切口疝，目前臨床主要采用的是補片修補，復發(fā)率約5%。

（1）開放切口疝修補術(shù)開展較早，但對腹壁和患者的創(chuàng)傷較大，同時開放手術(shù)時放置和固定補片較為困難。

（2）腹腔鏡切口疝修補術(shù)腹腔鏡切口疝修補手術(shù)是在腹壁上打3～5個5～12毫米的小孔，先分離前次手術(shù)造成的腹腔內(nèi)粘連，然后再用補片對缺損進行修補。與開放手術(shù)相比，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，同時補片放置可以完全在直視下進行，固定補片更加容易，已成為腹壁切口疝修補的首選方式。

（3）雜交修補術(shù)對于一些腹腔內(nèi)粘連較重的切口疝患者，可以通過腹壁小切口在開放狀態(tài)下完成粘連分離，然后在腹腔鏡直視下放置和固定補片，即所謂的開放與腹腔鏡結(jié)合的雜交手術(shù)，以克服開放和腹腔鏡切口疝修補術(shù)各自的缺點，實現(xiàn)理想的修補。

預防主要是針對腹壁切口疝的各種病因。

1.避免切口感染

通過改善手術(shù)前后全身情況、糾正低蛋白血癥、控制血糖、術(shù)前停用或調(diào)整激素和免疫抑制劑的用量等可以增強切口的愈合能力和抗感染能力，結(jié)合術(shù)中嚴格的無菌操作、保護切口等措施，從而降低切口的感染概率。

2.避免切口裂開

一方面通過上述措施增強傷口愈合能力，另一方面避免術(shù)后出現(xiàn)劇烈咳嗽、腸麻痹、腹脹等使腹內(nèi)壓增高的因素，結(jié)合術(shù)后腹帶包扎以避免發(fā)生切口裂開。

3.避免慢性腹內(nèi)壓增高因素

對于存在慢性阻塞性肺病、前列腺增生、頑固性便秘等引起腹內(nèi)壓增高疾病的患者，術(shù)后處理和緩解以上因素有助于降低術(shù)后切口疝的發(fā)生率。

此外，良好的切口設計和縫合技術(shù)、戒煙、減重等都有利于降低腹壁切口疝的發(fā)生率。