心絞痛不一定“痛”在心上！這幾種痛千萬別大意

作者：張海澄 北京大學人民醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：汪芳 北京醫(yī)院 主任醫(yī)師

心絞痛，顧名思義，就是心臟這個地方絞痛。它是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最常見的一種表現(xiàn)。

心絞痛是一種由于心臟供血不足引起的胸痛或不適，通常表現(xiàn)為胸部壓迫感、緊縮感、沉重感或疼痛，可能放射至左肩、手臂、頸部、下頜或背部。疼痛通常持續(xù)數(shù)分鐘，常在體力活動或情緒激動時誘發(fā)，休息或服用硝酸甘油后可緩解。

“心絞痛”中的“絞”字用來形容這種疼痛的性質，類似于被繩索緊緊纏繞或擰緊的感覺，強調疼痛的劇烈和壓迫感。這種描述形象地傳達了患者胸部的不適感，就是難以忍受的、令人恐懼的疼痛。描述其他疾病引起的疼痛，一般會用鈍痛、隱痛、撕裂、灼痛等，只有描述心絞痛這種疾病導致的疼痛，或與平滑肌強烈收縮有關（如腸道、膽道、輸尿管等）的痙攣、阻塞時，才用“絞痛”來形容。

出現(xiàn)典型心絞痛的時候，患者常把手抱在胸前，大概有那么一拳的地方，就不敢動了。某個部位的皮膚疼或骨頭疼，壓一下可能會有所緩解，但心臟這個地方疼痛，不敢壓，也不敢松，全身心的精力瞬間都集中在這個地方，這就是典型的心絞痛。

圖1 原創(chuàng)版權圖片，不授權轉載

一般來說，心絞痛就是心臟這個地方疼得很厲害。但也有的人表現(xiàn)為頭疼、牙疼、下頜疼、脖子疼，還有的人表現(xiàn)為胃疼、腹脹等等。

大家會問，心絞痛就是心臟疼，其他地方怎么會疼呢？其實這些癥狀叫做心絞痛的等同癥狀，也叫牽涉痛，原因是心臟和身體其他部位的神經信號在脊髓和大腦中的傳導路徑有重疊，比如心臟的感覺神經主要通過交感神經傳入脊髓，而這些神經與來自其他部位（如左肩、手臂、頸部、下頜等）的感覺神經都在脊髓中匯聚，并上傳至大腦。因此，心絞痛時大腦有可能誤判信號來源，導致心臟疼痛被錯誤感知為其他部位的疼痛。因此，每個人的心絞痛表現(xiàn)也可能不太一樣。

我們經常會發(fā)現(xiàn)，到口腔科看牙的患者心跳突然停了，開始搶救了，因為他不是真正的牙疼，而是心臟疼被大腦誤以為是牙疼。有的人到消化科就診說自己胃疼，也有可能正在做胃鏡檢查的時候心跳突然停了，這常常也是大腦錯誤地把心絞痛誤判為胃痛所致。

所以現(xiàn)在口腔科、消化科的醫(yī)務人員都比較謹慎，遇到類似表現(xiàn)的病人都會提高警惕，尤其擔心是不典型的心絞痛，建議病人先轉入心內科進行排查，排除心臟病后，如果還是有牙疼、胃疼的情況，再回來做相應的檢查治療。

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有些心絞痛患者的心前區(qū)疼痛會向整個肩膀放射，胳膊、肩膀都疼，但一般都是左側。

有些患者自覺疼痛不太明顯，感覺是悶得慌、憋得慌、堵得慌，比如老年人、糖尿病病人，痛覺已經不明顯了，掐他一下，他都不覺得疼，所以心臟疼的時候，他也覺不出來，但他可能會覺得無力、有點喘、有點憋得慌、有點堵得慌。

有些患者感覺嗓子這個地方像有東西堵著、卡著似的，還不停地想喝水，其實這也可能是不典型心絞痛的癥狀。

還有的人說，食道這個地方跟喝了辣椒水似的，非常難受，這個癥狀也有可能是心絞痛。

因此，對于有經驗的醫(yī)生來說，聽到這些描述之后，都會特別提高警惕，首先要排查心絞痛。

以前，心絞痛的檢查方法只有一個，就是在發(fā)作時描記心電圖。但心絞痛多數(shù)情況下不發(fā)作，而不發(fā)作的時候，心電圖往往是正常的。當心絞痛發(fā)作時，患者又常常是在醫(yī)院外面，停止活動或舌下含服硝酸甘油之后就迅速緩解了，即便快速趕到醫(yī)院，掛號、開單、繳費之后再去做心電圖檢查，常常一切都正常，醫(yī)生就讓他回家繼續(xù)觀察了。

對于穩(wěn)定性心絞痛病人，來就診時即便心絞痛不發(fā)作，也可以讓患者在醫(yī)院進行運動試驗，看能否誘發(fā)心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)心電圖心肌缺血改變，但對于不穩(wěn)定性心絞痛患者這樣做太危險，或者高齡、腿腳不便時也無法做運動試驗，因此，有一定的局限性。

對于不穩(wěn)定性心絞痛患者，一般建議直接住院做冠狀動脈造影，直接看血管是否明顯狹窄或堵塞，再進行相應治療。雖然直接做血管造影就能確診，但造影畢竟是有創(chuàng)傷的，也不能給所有的人都做造影檢查，因此對于沒有表現(xiàn)為急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛的患者，可以在門診做一個增強CT，對冠狀動脈進行初步篩查，這就是冠狀動脈CTA檢查。

冠狀動脈CTA是一種高速掃描CT，經過上臂靜脈注射造影劑后，掃描心臟的血管，就可以顯現(xiàn)冠狀動脈的走行及初步判斷是否有狹窄或閉塞。當然這只是初步篩查，如果冠脈CTA正?；颡M窄小于50%，則可除外冠狀動脈粥樣硬化心臟病，如果狹窄明顯，則需住院行冠脈造影檢查來確診。

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冠脈CTA雖好，但畢竟要接受X線照射，且有造影劑過敏的風險，因此，必須把握好適應證和禁忌證，尤其要注意不能濫用。

對碘造影劑過敏的人不能做冠脈CTA。造影劑可能加重腎臟負擔，腎功能不好的人也要慎用。除非特別必要，一般不建議孕婦或哺乳期女性做。嚴重心律失常，尤其心跳明顯不規(guī)律可能會影響檢查結果。嚴重肥胖者，因體重過大也可能影響圖像質量。

心臟病的診療是非常專業(yè)、非常個體化的，大家一定要在醫(yī)生的指導下來進行診斷和治療，切勿私自做主或聽信傳言，以防導致嚴重后果。