得了子宮內膜癌，還能生育嗎？能根治嗎？

作者：章靜菲 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 副主任醫(yī)師

趙哲 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 主治醫(yī)師

審核：白文佩 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

子宮內膜癌在我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率位居第二，僅次于宮頸癌。近年來，子宮內膜癌的發(fā)病率逐年上升，且在部分地區(qū)有年輕化趨勢。數(shù)據(jù)顯示，在北京、上海等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，子宮內膜癌的發(fā)病率已接近甚至超過宮頸癌?？赡芘c人口老齡化、代謝綜合征患病率的持續(xù)攀升及生育模式的改變有關。

有許多患者會有很多疑問，今天我們就來聊聊吧。

得了子宮內膜癌，能否保留生育功能：

近年來，由于子宮內膜癌在年輕女性中發(fā)生率增加，部分患者確診時，年齡在40歲左右甚至更早，由于晚婚、尚未生育或有生育二胎的計劃，希望保留生育功能。那么哪些情況符合保留生育功能的條件呢？

第一，基本條件：年齡小于40歲，最大不超過45歲；有強烈保留生育功能需求；無妊娠禁忌證；無藥物治療禁忌；依從性高。第二，臨床條件：分期為IA期（病灶局限于子宮內膜），影像學評估無肌層浸潤、附件累及和遠處轉移證據(jù)。第三，病理學條件：病理類型為高分化的子宮內膜樣癌。高危類型如漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等由于惡性程度高，不能保留生育功能治療；免疫組化檢測ER、PR陽性；此外，分子分型為p53突變型的患者預后較差，也不建議保留生育功能治療。第四，遺傳學條件：不推薦Lynch綜合征等遺傳性腫瘤綜合征患者保留生育功能治療。

除了要符合以上條件，保留生育功能的治療還涉及多學科的綜合管理，比如婦科腫瘤醫(yī)生的評估、治療及隨訪，生殖醫(yī)生進行生育力評估及輔助生殖技術助孕，內分泌科醫(yī)生進行體重及合并癥的管理等等。同時，患者也要有很好的隨訪條件及依從性，遵醫(yī)囑口服激素并定期復查，這樣才能在嚴格監(jiān)測下嘗試保留生育功能。

所以，能保留生育功能的患者是極少數(shù)的，需要患者充分知曉保留生育功能并非標準治療方式，臨床指南通常推薦子宮內膜癌患者接受全子宮及雙附件的切除手術，以降低復發(fā)風險。

圖1 原創(chuàng)版權圖片，不授權轉載

早期、晚期的子宮內膜癌，是否都要手術治療：

通常情況下，有80%的患者在確診子宮內膜癌時，尚處于疾病的早期階段。什么是早期呢？按照國際的分期，Ⅰ期、Ⅱ期屬于早期，Ⅲ期、Ⅳ期屬于晚期。

比如對于Ⅰ期的子宮內膜癌患者，標準治療是微創(chuàng)術式的全子宮＋雙附件切除＋手術分期。如果有高危因素的話應行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除，盆腔淋巴結包括髂外淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結和髂總淋巴結。特殊病理類型（如漿液性癌、未分化癌、癌肉瘤）應行大網(wǎng)膜活檢或切除。

對于中晚期患者的淋巴結處理策略，學術界存在以下觀點分歧：支持系統(tǒng)性淋巴結切除的依據(jù)是：精準分期指導術后治療、潛在治療價值（清除微轉移灶）且符合國際指南推薦。反對擴大淋巴結切除的觀點有：手術并發(fā)癥風險增加、未顯著改善總生存率、現(xiàn)代影像技術可輔助術前評估。但目前的指南顯示，各期做盆腔淋巴結的切除都是對的，都是可以的，尤其中晚期患者較公認的還是行系統(tǒng)性淋巴結切除。淋巴結處理需平衡分期準確性與手術安全性。

對于晚期的患者來說，比如ⅣB期的患者需不需要手術？現(xiàn)在的觀點還是盡量手術?？梢韵韧ㄟ^新輔助化療讓腫瘤縮小，再手術；或者先通過放療讓腫瘤縮小，再做一個姑息性的手術治療。

圖2 原創(chuàng)版權圖片，不授權轉載

通過切除子宮和雙附件，切除原發(fā)灶，可以降低腫瘤的負荷。而且切除雙附件，可以降低激素的分泌；切除子宮，可以減少因為子宮腔里大的癌灶脫落引起大出血。

所以，手術仍是治療子宮內膜癌的主要方式。

子宮內膜癌能否根治：

對于惡性腫瘤患者的治療不叫根治，通常使用“臨床治愈”這一術語，即患者五年無病生存。跟其他腫瘤相比，子宮內膜癌的預后還是比較好的。

比如對于Ⅰ期、Ⅱ期的患者，五年存活率是比較高的，可以達到74%-91%。對于Ⅲ期的子宮內膜癌患者，五年存活率能夠達到57%-66%。對于Ⅳ期的子宮內膜癌患者，五年的存活率是20%-26%。所以子宮內膜癌的預后相對較好。

當然，子宮內膜癌復發(fā)之后，我們依然有一些應對措施。

子宮內膜癌復發(fā)后的治療以綜合治療為主，具體方案需根據(jù)患者具體情況制定個體化策略。最常見的治療方法有化療、免疫治療、放療、手術，另外還有內分泌治療、靶向治療等。

若復發(fā)灶孤立局限，可考慮手術切除；若病灶多發(fā)或遠處轉移，則通常推薦系統(tǒng)性化療。如果單純是肝轉移，可以做肝動脈的栓塞化療、射頻消融治療，另外還可結合中醫(yī)藥治療等綜合治療。

總之，治療方案的選擇需綜合考慮復發(fā)部位、病灶范圍、患者全身狀況及既往治療史等因素。建議患者在多學科診療團隊指導下進行規(guī)范化治療，以獲得最佳療效。治療期間應密切隨訪，監(jiān)測治療效果及不良反應，及時調整治療方案。